循证护理(evidence-based nursing，EBN)是伴随着循证医学的发展而出现的一种新的临床护理模式，意为遵循证据的护理。其基本含义是护士慎重、准确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合护士的专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和意愿，将三者完整结合，制定出适合患儿实际情况、完整的护理方案。EBN 是21 世纪护理学发展的必然趋势，随着循证护理工作的广泛开展，它使护理工作以最新、最科学的方法对患儿实施最合理的护理方案，能减少操作失误，提高儿科急救中的抢救成功率，提升儿科急救水平。目前，受诸多因素的影响，循证护理实践在儿科急救还没有得到广泛的应用，相关指南的依从性不高，一些强度较弱的证据可靠性值得商榷。今后，随着循证护理的普及与提高，必将对儿科急救护理科研、护理管理、护理教育和临床实践等诸多领域产生重大的影响，促进儿科护理学科的发展。

循证护理实践是一个系统的过程，包括三个阶段：即证据综合、证据传播及证据应用。具体过程包括8个步骤：①明确问题；②系统文献检索；③严格评价证据；④汇总证据；⑤传播证据；⑥引入证据；⑦应用证据；⑧评价效果。澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据分类方法在护理领域应用较广泛，其2010年版证据分级系统将证据分为了Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级4个等级，按证据的合理性、适宜性、临床意义及有效性，将推荐等级分为了A级(证据有力支持，可以应用)、B级(证据中等力度，考虑应用)、C级(证据不支持)。3个级别见表1-1。

2010年美国心脏协会(american heart association，AHA)心肺复苏与心血管急救指南指出：当儿童和婴儿无反应，没有呼吸或仅有喘气时，立即实施心肺复苏，顺序为C-A-B(Ⅰ级证据，C级推荐)；新生儿按照A-B-C程序实施心肺复苏(Ⅱa级证据，C级推荐)。胸外按压时，将患儿置于仰卧位，身体平放于硬的平面上，按压部位为乳头连线胸骨处(Ⅱa级证据，B级推荐)，按压频率为每分钟至少100次，深度应至少为胸壁前后径的1/3(婴儿约4cm，儿童约5cm)，保证每次按压后胸部完全回弹，按压与放松时间各占50%，尽可能减少中断(Ⅱa级证据，B级推荐)。推荐采用仰头抬颏法打开气道；除了新生儿外，心脏按压与人工呼吸比例为30︰2(Ⅱa级证据，B级推荐)。对婴儿除颤时用手动除颤仪优于自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)，如果不能获得手动除颤仪，最好使用有儿童剂量衰减功能AED(1～8岁)；如果两者都无法获得，可使用没有儿童剂量衰减功能的AED(Ⅱb级证据，C级推荐)。

美国AHA心肺复苏指南(2010版)应用于儿科急救可提高心脏停搏、呼吸骤停患儿复苏率与存活率。临床研究表明：初期的电除颤可以大大缩短脑缺氧的时间，为进行组织器官灌注赢得了一定的时间。如果不能够及时除去室颤，患儿会很快地进入心电静止状态。每当电除颤的时间推迟1分钟，复苏成功的几率将会下降6%～11%。猝死患儿若在1分钟内进行电除颤的话，患儿的存活率将会上升至93%以上，大大地提高了抢救的成功率。

《中国新生儿转运指南(2013)》指出转运前应充分评估转运的风险，但原则上应创造条件积极转运。转运前急救处理方法参考STABLE(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，labworks，emotional support)程序(Ⅲ级证据，B级推荐)：①注意维持血糖在2.5～7.0mmol/L；②保持体温稳定维持在36.5～37.2℃，注意保暖；③保证呼吸道通畅，清除患儿呼吸道内的分泌物，视病情需要给氧，必要时进行气管插管维持有效的通气，此时应适当放宽气管插管的指征；④维持血压稳定，监测患儿的血压、心率及血氧饱和度；⑤确保患儿各项实验室指标处于正常值范围；⑥提供情感支持，稳定患儿家属的情绪，使其主动配合，争取抢救时间。研究报道，应用循证护理采用STABLE救护模式转运危重症患儿，其转运成功率达到99%～100%，降低了转运途中死亡风险，保证了患儿的生命安全。

急诊分诊的主要任务在于从就诊患儿中迅速判断出病情最危重者，由分诊护士完成。法国《分诊指南》建议将患儿病情分为五个级别(Ⅰ级证据，A级推荐)：一级指的是病情已经危及生命的患儿，需要立即采取复苏措施、进行诊治，不得有等候时间；二级指的是存在病情或预计会出现脏器功能性障碍的患儿，尚需要马上急救，等候时间小于20分钟；三级指的是可能存有脏器功能性障碍的患儿，但其病情相对稳定，等候时间小于1个小时；四级指的是已明确其诊断或治疗措施的患儿，等候时间小于2个小时；五级指的是普通就诊患儿，可等候时间小于3个小时。

结合我国国情急诊分诊将患儿分为5类：Ⅰ类(危急)，有生命危险需要即刻抢救，如休克、呼吸及心搏骤停者，立刻安置进入抢救室；Ⅱ类(紧急)，非立即危及生命，但生命体征不稳定，有潜在的生命危险者，立即监护重要生命体征，安排患儿优先就诊(<10分钟)；Ⅲ类(急症)，生命体征稳定，有状态变差的危险，安排急诊流程中优先诊治(<30分钟)；Ⅳ类(次急症)，非急诊范畴，按就诊流程候诊(120分钟以上)，如皮疹、便秘者；Ⅴ类(非急诊)，建议门诊就诊。有人运用五级分诊法，对34 459例夜间急诊患儿进行分诊，其中Ⅰ类、Ⅱ类患儿分别占2.1%和5.7%，充分保证了有严重危险情况的Ⅰ类、Ⅱ类患儿得到及时、有效的治疗，此法有效地提高了急诊服务的效率，降低了医疗风险。

文献报道儿童发生心肺功能衰竭的常见原因为呼吸衰竭(61%)和休克(29%)，对两者发生的早期监测能够有效降低高风险事件的发生(Ⅲ级证据，C级推荐)。有学者通过专家论证方式从47项常见生理指标中筛选出16项指标(心率、呼吸频率、氧气治疗水平、意识水平、收缩压、血氧饱和度、CRT、体温等)构成的儿童早期预警系统评分，后来，Parshuram通过绘制已有16项指标区别患儿与正常儿童能力的ROC曲线，排除了敏感度和特异度相对较低的指标，改良出床旁早期预警系统评分(Ⅳ级证据，C级推荐)。运用儿童早期预警评分工具，给护士提供了一个早期使用定量数据的监测机制，实施和维持循证护理实践后有效减少了患儿心跳呼吸骤停的发生率。

2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南，该指南指出早期应用持续气道正压(CPAP)和随后选择性予以肺泡表面活性物质(PS)治疗可降低早产儿病死率和支气管发育不良(BPD)发生率。对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加。早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用(Ⅰ级证据，B级推荐)。其他类似随机对照研究和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。

血液净化技术能够有效改善机体血流动力学，清除全身炎性介质，迅速纠正酸碱失衡，恢复血管对血管活性药物作用的反应(Ⅳ级证据，C级推荐)。儿童常用的血液透析疗法包括：血液透析(HD)、间断性血液透析(IHD)、每天短时透析(DHD)、夜间家庭透析(HNHD)、持续缓慢低效血液透析(SLED)。临床研究表明(Ⅳ级证据，C级推荐)：血液净化技术应用于急性中毒患儿，治愈率100%，脓毒症患儿治愈好转率66%，肾功能不全患儿治愈好转率达77%。对于难治性休克患儿心血管功能指标和呼吸功能指标短期内得到较好的恢复，对感染性休克患儿大大降低死亡率。

小儿高热并发惊厥是临床儿科比较常见的急症之一，循证护理实践显著降低了惊厥的发生率且提高了家属预防与处理患儿高热的依从性(Ⅳ级证据，B级推荐)。当外界温度在25℃以上，患儿高热时，直肠温与腋温相差在0.3℃以下；低至中等热时，相差在0.3～0.5℃；而如果外界温度在25℃以下时，体表温度较低，加上穿衣多，影响上肢夹紧形成密闭腋腔， 致使直肠温与腋温相差较大且不固定(Ⅲ级证据，C级推荐)。对此，在临床上保持室温在25℃左右，患儿睡觉时或穿衣较少时测腋温，酌情加0.3～0.5℃。而当患儿清醒时，上肢不停活动难以固定时测量直肠温(Ⅲ级证据，C级推荐)。对感染性发热患儿(Ⅲ级证据，C级推荐)：①避免盲目使用退热药物。②体温<38.5℃，特别是<4个月的婴儿，暂不使用退热药，予多饮水，松解衣被，密切观察。体温≥38.5℃，遵医嘱予布洛芬口服。③超高热或有惊厥史的发热患儿，均先予物理降温，后遵医嘱予布洛芬口服。④发热伴全身中毒症状患儿，先予温水擦浴，不盲目使用退热药。⑤四肢冰凉、全身发冷患儿禁用酒精擦浴等物理降温措施，应采用药物降温，并予手脚保暖，促进末梢血液循环。⑥体温持续不退者，4～6 小时可重复使用退热药，并及时补充水分。

急救患儿家长相关知识缺乏，表现出紧张、焦虑、抑郁、缺乏安全感、怀疑和敌对、容忍、同病相怜感等心理问题，影响整个治疗过程，而且是造成医患纠纷的重要原因之一(Ⅳ级证据，C级推荐)。急救患儿普遍存在焦虑、恐惧、防卫性应对、不合作、婴儿行为改变、睡眠形态改变等心理问题(Ⅳ级证据，C级推荐)。根据患儿与家属的心理问题，采取主动介绍、耐心倾听和交谈、尊重情绪和情感变化等一系列措施，可有效降低患儿与家长的焦虑水平，缩短患儿平均住院天数，有效提高患儿治疗的依从性和家长的满意度。