6 肝癌伴下腔静脉癌栓体外转流胸腹联合手术切除

要点：

（1）肝癌伴下腔静脉广泛癌栓提示终末期肿瘤，若患者基础条件允许，积极的手术切除可能带来部分生存获益。

（2）对于癌栓达右心房附近的病例，体外循环支持下的胸腹联合手术为首选，术中应注意减少癌栓脱落的风险。

一、病例简介

肝胆胰外科医师（主管医师）：

患者女性，49岁，因“发现肝占位2周”入院。外院检查提示肝占位性病变，考虑肝癌可能；肝右静脉、下腔静脉癌栓突入右心房。有慢性乙肝病史7年，服用“阿德福韦酯”3年；3年前行脾脏切除术。查体无明显异常体征。实验室检查：WBC 4.9×109/L, RBC 3.64×1012/L, PLT 86×109/L, TBIL 10.6μmol/L, ALB 31.7g/L, HBsAg（+）, HBcAb（+）, PT 14.1s, INR 1.18,乙肝病毒DNA定量＜103, ICG R15 18.1%, AFP 20ng/ml, Child-Pugh A级。患者入院后，先后接受了肝胆胰脾B超、肺部高分辨率CT平扫、肝脏MRI增强扫描、肝脏CT增强扫描、心脏超声等检查。

二、鉴别诊断

超声科医师：

肝脏质地整体呈慢性肝病改变，右肝Ⅵ段见一大小约3.6cm×4.0cm低回声肿块，边界清，内部见点状及斑片状强回声（超声造影显像见团块内部呈“快进快出”表现，增强范围边界清晰，符合HCC典型造影表现）；门脉主干及分支内未见血流通畅；肝后段下腔静脉内可见两处低回声团，较大者位于第二肝门部，大小约5.2 cm×2.3 cm，而另一个位于其下方，大小约3.2 cm×1.9 cm。经SonoVue超声造影剂检查发现，该两处栓子呈低增强表现（超声造影显像可以根据团块内部造影剂微泡灌注情况排除腔内血栓形成）。因此，诊断为右肝癌TACE术后伴下腔静脉癌栓形成，肝硬化。右心房未见明显癌栓。

放射科医师：

肝脏增强CT扫描（图1）提示肝右叶多发结节状及团片状稍低密度影，呈“快进快出”强化，伴门静脉右支及下腔静脉多发癌栓形成，癌栓达右心房下缘水平，右肝静脉受侵犯。肝门部及后腹膜淋巴结未见明显肿大。肝硬化、门脉高压，食管胃底静脉曲张，脾脏术后缺如。未见明显腹水。肝脏增强MR扫描及腹部血管CTA进一步揭示了肿瘤主要位于肝Ⅵ、Ⅶ段，由右肝动脉供血；门静脉右支及下腔静脉多发癌栓形成，癌栓达右心房入口水平，右肝静脉受侵犯，未见穿透腹膜及侵犯邻近脏器；左半肝未见病灶；肝门部及后腹膜淋巴结未见明显肿大。肝硬化、门脉高压，食管胃底静脉曲张，脾脏术后缺如。未见明显腹水。胸部高分辨率CT平扫未发现肺内转移。全身骨ECT未发现明显转移灶。综上所述，从影像学上看，肝右叶多发结节型原发性肝细胞肝癌诊断明确，术前MRI分期为T3bN0M0，伴门静脉右支及下腔静脉多发癌栓形成，癌栓达右心房入口水平。根据日本Liver Cancer Study Group of Japan（LCSGJ）分型[1]，该患者门静脉癌栓属于Vp3：右侧一级门脉分支癌栓；根据中国东方肝胆医院分型（程氏分型）[2]属于Ⅱ型门脉癌栓，下腔静脉癌栓属于Ⅳ型（膈上型）。

三、初步诊断

肝癌伴门静脉、右肝静脉、下腔静脉癌栓，乙肝肝硬化，门静脉高压，脾脏切除术后。

四、治疗计划

肝胆胰外科医师：

肝癌伴门静、下腔静脉癌栓，按照肝癌BCLC分期为C期，属于晚期肝癌。肝静脉、下腔静脉内癌栓脱落可引起肺动脉栓塞而导致猝死，癌栓还可能侵入右心房引起心力衰竭。据文献报道，伴有大血管癌栓的肝细胞癌患者预后很差，如未治疗，患者的中位生存时间仅2.4～2.7个月。目前中西方针对肝癌伴大血管癌栓的治疗策略存在差异；同样，国内对于这类患者的治疗也存在较大争议。西方国家往往认为缺乏手术指征，主要选择分子靶向药物（sorafenib）治疗为主，中位生存时间约为10.7个月。手术治疗伴有肝静脉癌栓的肝癌患者中位生存时间约为3.95年，伴下腔静脉癌栓者约为1.39年[3]。因此肝癌伴大血管癌栓不应成为手术禁忌。该患者一般情况良好，肝功能Child-Pugh为A级，应用放疗、TACE或者分子靶向药物可能存在获益，但无法避免癌栓脱落导致肺栓塞可能性，故手术切除肿瘤并取癌栓可作为优先选择。

如何避免术中癌栓脱落并缩短门静脉/下腔静脉阻断时间是手术的重点和难点。应根据肿瘤及下腔静脉癌栓位置选择合适的手术方式：（1）癌栓上极位于膈肌水平下方，可行肝切除，膈下全肝血流阻断（于癌栓上方阻断），切开下腔静脉取栓；（2）癌栓在下腔静脉延伸，越过膈肌上方，未进入右心房者，可行肝切除，膈上全肝血流阻断（经腹切开膈肌显露膈上下腔静脉并于癌栓上方阻断），切开下腔静脉取栓；（3）癌栓已进入右心房者，应行胸腹联合切口，行肝切除、体外循环、右心房及下腔静脉切开取栓。该患者癌栓延至右心房入口，可行胸腹联合切口，行肝切除、体外循环、右心房及下腔静脉切开取栓术。

另外，需要考虑心脏停搏及体外循环与切肝手术的先后顺序。先心脏停搏并应用体外循环，可避免术中癌栓脱落导致肺栓塞，但体外循环时需要全身肝素化，将显著增加肝脏游离及切肝过程中的出血，增加术后肝功能衰竭的可能性。而先切肝可能因术中搬动和挤压肝脏导致癌栓脱落，甚至引起肺栓塞。综合该病例，考虑先游离肝脏，采用前入路利用超声吸引手术刀（CUSA）断肝，术中尽量避免对肝脏的翻动和挤压，且术中应用食道超声监测有无血栓脱落至右心房。断肝之后再行心脏停搏和体外循环下切除标本并取癌栓，尽量减少出血和肝脏缺血再灌注损伤。

心脏大血管外科医师：

肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓，手术操作和取栓过程可能导致血栓脱落引起肺栓塞，可考虑行胸腹联合切口，在心脏停搏及体外循环下取栓，术中控制体温。

五、治疗经过

肝胆胰外科医师（主管医师）：

全麻下行前入路右半肝切除，胆囊切除，门静脉切开取癌栓，体外循环下下腔静脉右心房切开取栓，胸腔闭式引流术。术中见肝Ⅵ、Ⅶ段肿瘤直径约3 cm,突出肝包膜，门脉右支癌栓、肝右静脉癌栓、下腔静脉内见癌栓，范围自右心房入口至右肾静脉下方，右心房内未见癌栓（图2）。切肝时肝门阻断3次，分别为11min、6min和6min，体外循环时间52min，手术顺利。术后患者恢复良好，围手术期未发生严重并发症，术后12天出院。术后病理：（右肝）肝细胞性肝癌，直径约3cm，切缘阴性；（门静脉右支）肝癌组织，伴坏死，符合癌栓；（下腔静脉）癌栓。术后1个月复查，肝脏增强MR提示肝内未见明显复发转移灶，肝段下腔静脉内复发癌栓，口服分子靶向药物索拉非尼，带瘤生存1年半。

六、总结

肝胆胰外科医师：

该患者主要临床特点是肝癌伴门静脉、肝右静脉、下腔静脉癌栓，属于晚期肝癌，中西方在手术或非手术治疗这类患者时存在较大差异。随着外科技术的发展，手术治疗不仅能去除原发病灶，还能去除癌栓，对于合适病例采用手术治疗能延长患者平均生存时间，中位生存时间可达19～29个月，同时改善患者生存质量，所以手术治疗这类患者有积极的意义。术中操作轻柔，避免翻动和挤压肝脏，从而避免癌栓脱落、减少出血并缩短肝脏缺血再灌注损伤是操作关键。该例患者在游离肝脏、前入路离断左右肝时有一定的癌栓脱落风险，但选择在离断左右肝之后采用心脏停搏和体外循环下取栓，尽可能减少了肝脏出血和缺血再灌注损伤引起的肝功能衰竭风险。

七、最终诊断

肝癌伴门静脉、右肝静脉、下腔静脉癌栓，乙肝肝硬化，门静脉高压，脾脏切除术后。

参考文献

[1]Kudo M, Kitano M, Sakurai T, Nishida N.General rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer, nationwide follow-up survey and clinical practice guidelines:The outstanding achievements of the Liver Cancer Study Group of Japan.Dig Dis,2015,（33）:765—770.

[2]Shi J, Lai EC, Li N, Guo WX, Xue J, Lau WY, Wu MC, Cheng SQ.A new classification for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,（18）:74—80.

[3]Kokudo T, Hasegawa K, Yamamoto S, et al.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein tumor thrombosis.Journal of Hepatology,2014,61（3）:583—588.