5 肝癌伴胆管内癌栓形成
要点：
（1）肝细胞肝癌伴梗阻性黄疸需警惕胆管内癌栓的可能。
（2）立体定向放疗对肝细胞肝癌伴脉管内癌栓的治疗效果显著。
一、病例简介
肝胆胰外科医师（主管医师）：
患者男性，43岁，因“皮肤巩膜黄染半个月余”入院。体格检查提示皮肤及巩膜明显黄染，余无明显异常。血常规、凝血功能、乙肝三系、乙肝病毒核酸定量等未见明显异常。肝功能示：总胆红素98.2μmol/L（正常值：5～21μmol/L），直接胆红素51.1μmol/L（正常值：0～3.4μmol/L），间接胆红素47.1μmol/L（正常值：5～20μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）221U/L（正常值：0～45U/L），谷草转氨酶（AST）161U/L（正常值：0～35U/L）；丙肝抗体阳性。血肿瘤标记物示：CA19-9120.5U/ml（正常值：0～37U/ml），甲胎蛋白（AFP）293.3ng/ml（正常值：0～20ng/ml）。患者入院后接受了肝胆胰脾B超及超声造影、胸部高分辨率CT平扫、肝脏MRI增强扫描等检查，初步结果提示肝门部肿块伴肝内胆管明显扩张，考虑肝门部胆管癌的可能。
二、鉴别诊断
超声科医师：
超声表现提示肝内胆管明显扩张，肝门部可见低回声团，累及肝总管及其二级分支，首先考虑肝门部胆管癌。
放射科医师：
肝脏MR增强检查（图1 a）示：肝门部见富血供不规则软组织肿块，最大直径约30mm，部分位于胆管内，远侧胆系明显扩张；肿块累及尾状叶，余肝内未见转移及伴发病灶；肝硬化影像；肝门及腹膜后多发稍肿大淋巴结。综上所述，肝门胆管癌或肝细胞肝癌合并胆管癌栓均有可能。MRCP（图1 b）示：肝门部肿块累及范围自肝总管分叉部至左右二级胆管，远侧胆系扩张明显。
图1 肝脏MRI增强（a）及MRCP表现（b）
肝胆胰外科医师：
该患者初始症状为无痛性黄疸，有慢性丙型肝炎病史，CA19-9及AFP均明显升高，影像学表现提示肝内胆管扩张，肝门部肿块。故临床上诊断为肝脏恶性肿瘤伴梗阻性黄疸。但结合患者病史及血肿瘤指标的异常情况，肿瘤的确切性质尚无法明确。虽影像学表现符合肝门部胆管癌，但伴有AFP明显升高的肝门部胆管癌很少；若为肝细胞肝癌，除非肿块或转移淋巴结压迫肝门，否则很少出现双侧广泛的肝内胆管扩张，且该病例肝门部病灶的强化方式与典型的肝细胞肝癌不同。故目前诊断肝细胞肝癌伴胆管癌栓或肝门部胆管癌均有可能。
三、初步诊断
肝脏恶性肿瘤伴梗阻性黄疸，肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎。
四、诊治计划
肝胆胰外科医师（主管医师）：
目前患者的确切诊断尚无法明确，肝门部胆管癌可能性较大，也不能排除肝细胞肝癌侵犯肝门的可能。鉴于患者目前总胆红素水平不到100μmol/L,黄疸时间短，因此主张积极手术探查，争取实现肿瘤的根治性切除。根据肿瘤的影像学表现，根治性手术需要行右半肝及尾叶切除、胆肠高位吻合。
五、治疗经过
肝胆胰外科医师（主管医师）：
术中探查见腹腔内无明显腹水，盆腔、大网膜、肠系膜、膈肌等处未见明显转移结节。肝脏呈明显硬化表现，表面凹凸不平，瘀胆明显，胆总管直径约1.2cm，内含癌栓及血块，癌栓下缘为胆囊管开口水平，右肝管起始部及左肝管、左尾叶胆管内均见癌栓，质脆。肿瘤病灶位于右尾状叶，大小约3cm×2cm。术中取尽癌栓（图2），癌栓冰冻病理提示低分化癌伴大片坏死组织，肝细胞肝癌栓子首先考虑。由于患者肝硬化严重，肝功能储备差，难以耐受大范围的肝切除，术中清除部分癌栓后决定中止进一步手术，胆总管内置入T字管引流。
图2 清除癌栓手术
肝胆胰外科医师：
该病例术中确诊为肝细胞肝癌伴胆管癌栓形成，否定了术前影像学检查认为的肝门部胆管癌的诊断。患者的肝硬化水平也超过了术前的估计，部分原因可归于梗阻性黄疸导致无法通过吲哚菁绿清除试验评估肝储备功能。胆管内癌栓形成虽未纳入到肿瘤分期，但往往发生于高侵袭性肝癌或终末期肝癌，一般为巴塞罗那HCC分期的C级或D级，提示不良预后[1]。若一般条件允许，治疗上推荐可考虑行放疗、TACE及索拉非尼靶向治疗。
放疗科医师：
因全肝对放射线的耐受量较低，放疗所致的严重肝损伤长久以来制约了其在肝癌中的应用。近年来随着医疗技术的不断进步，新的放疗技术可针对肝癌实施大剂量、精确的放疗，可明显提高肝癌放疗的疗效。SBRT便是这些新技术中的佼佼者。SBRT可精确定位肿瘤，短时间内可给予肿瘤组织大剂量的照射，而周围正常组织承受的射线剂量较低，肝损伤明显减轻。一项包括八例HCC的Ⅰ/Ⅱ期临床研究提示，SBRT（总剂量：25～37.5Gy，分3次）可实现82%的局部控制率，1年生存率达到75%[2]。Bujold等在一项囊括了102例无法耐受手术切除及其他局部治疗HCC的Ⅰ/Ⅱ期临床研究中发现，SBRT（总剂量：24～54Gy，分6次）的局部控制率达87%[3]。另外一项样本量为26的Ⅰ/Ⅱ期临床研究则发现SBRT（总剂量：24～48 Gy，分3～5次）的局部控制率约73%,1年存活率约77%[4]。故对于本病例建议待患者肝功能改善后行SBRT。患者于术后1个月至我科行肝门部胆管内癌栓6 MV-X线PTV D80 16Gy/2F、PGTV D80 24Gy/3F SBRT，无明显放疗相关并发症。
肝胆胰外科医师（主管医师）：
患者放疗结束后开始口服索拉非尼治疗，不良反应轻微，3个月后复查肝脏磁共振提示肿瘤连同癌栓基本消失。患者目前一般情况良好，T管已拔除，无明显腹痛腹胀腹泻、恶心呕吐、畏寒发热等不适。多次复查AFP均在正常范围。
放射科医师：
SBRT后复查肝脏MRI（图3）及肝脏增强CT（图4）示：肝门部呈术后改变；肝门胆管壁呈炎性增厚，肝内胆管轻度扩张，未见肿瘤复发及转移征象。
图3 SBRT后肝脏MRI表现
图4 SBRT后肝脏CT表现
六、总结
肝胆胰外科医师：
该病例为较为少见的肝细胞肝癌合并大胆管癌栓导致梗阻性黄疸的病例，虽未行根治性切除，但经过我们多学科联合诊治后现已生存13个月，目前一般状况良好。总结该病例的诊治过程，有如下几点感受：（1）肝门部肿块伴梗阻性黄疸不可轻易诊断为肝门部胆管癌，要结合患者病史、辅助检查等综合判断；（2）肝细胞肝癌合并大胆管内癌栓虽为终末期，但也不应放弃积极的综合治疗；（3）放疗对局限性肝细胞肝癌伴有脉管癌栓的效果显著，相应的多中心临床研究势在必行。
七、最终诊断
肝细胞肝癌伴胆管内癌栓，肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎。
参考文献
[1]Navadgi S, Chang CC, Bartlett A, McCall J, Pandanaboyana S.Systematic review and meta-analysis of outcomes after liver resection in patients with hepatocellular carcinoma（HCC）with and without bile duct thrombus.HPB（Oxford）,2016,18（4）:312—316.
[2]Méndez Romero A, Wunderink W, Hussain SM, et al.Stereotactic body radiation therapy for primary and metastatic liver tumors:A single institution phase i-ii study.Acta Oncol, 2006,（45）:831—837.
[3]Bujold A, Massey CA, Kim JJ, Brierley J, Cho C, Wong RK, Dinniwell RE, Kassam Z, Ringash J, Cummings B, Sykes J, Sherman M, Knox JJ, Dawson LA.Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol,2013,（31）:1631—1639.
[4]Price TR, Perkins SM, Sandrasegaran K, Henderson MA, Maluccio MA, Zook JE, Tector AJ, Vianna RM, John-stone PA, Cardenes HR.Evaluation of response after stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma.Cancer,2012,（118）:3191—3198.