清单介绍

一、清单功能

医保结算清单作为医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，其数据指标囊括患者与医疗机构之间的就诊医疗信息与缴费信息，具体作用路径如图Ⅰ所示。

医保结算清单通过统一并规范各统筹地区的医保结算数据信息，破除“信息孤岛”现象，可有效地发挥“医保审核结算”“病种病组管理”和“医保大数据分析”三大功能（图Ⅱ）。

（一）医保审核结算

医保结算信息一单集成，可高效满足医保费用审核与结算需求。

一方面，医保结算清单反映患者实际诊疗过程和实际医疗费用，医保部门可关联患者诊疗信息与费用信息，为医保费用结算提供核查依据，便于医保基金监管，有助于推动实现医保精细化管理。

另一方面，医保结算清单结算数据信息完整，具备普适性。从医疗机构的角度，可满足各级各类定点医疗机构的医保结算需求；从治疗方式的角度，可满足除普通门诊外的各类诊疗方式结算需求，如门诊慢特病、日间手术、住院等；从支付方式的角度，可满足各种支付方式结算需求，如后付制的按项目付费，预付制的按疾病诊断相关分组/基于大数据的病种组合（简称“DRG/DIP”）付费等。

（二）病种病组管理

医保结算清单支持DRG/DIP付费方式改革，涵盖结算所需的三类基础信息。

一是诊疗信息。医保结算清单反映参保患者完整的诊疗信息，包括“主要诊断疾病代码”“其他诊断疾病代码”“手术及操作代码”“呼吸机使用时间”等，为DRG/DIP付费提供数据基础。

二是费用信息。医保结算清单采集参保患者详细的诊疗费用，包括“床位费”“诊察费”“手术费”“治疗费”“卫生材料费”“护理费”“西药费”“中成药费”等，为DRG/DIP付费科学测算权重与费率提供数据基础。

三是质控信息。医保结算清单同时还涵盖了必要的医疗服务质量指标，如“是否有出院31天内再住院计划”，为DRG/DIP付费下定点医疗机构的医疗服务质量评价提供数据基础。

（三）医保大数据分析

医保结算清单数据传输标准统一，支持医保数据分析。各级医保部门及定点医疗机构按照全国统一的医保结算清单及填报指南填写，可以提高医保结算数据的统一性、规范性和准确性，为今后开展全国和地方医保大数据统计分析和决策制定，以及医保支付方式改革提供支撑。

二、清单布局

医保结算清单分为“基本信息”“门诊慢特病诊疗信息”“住院诊疗信息”与“医疗收费信息”四个模块（图Ⅲ），总计193项数据指标。

其中，基本信息采集参保患者与定点医疗机构的基础信息，包括参保患者的身份信息、医保信息及就诊定点医疗机构信息等，以便医保经办机构明确结算对象及报销政策；门诊慢特病诊疗信息反映门诊慢特病参保患者的实际诊疗过程，为常见门诊慢特病的分析提供数据基础；住院诊疗信息反映患者入院、诊断、治疗、护理、出院的全诊疗过程的信息，为DRG/DIP付费提供基础；医疗收费信息反映参保患者的实际医疗费用，为医保费用结算提供核查依据，有助于对医疗费用进行大数据分析。

三、清单样式（表Ⅰ）