第一章　机器人辅助胸外科日间手术发展史

第一节　加速康复胸外科与日间手术发展历程

一、加速康复外科理念的提出及其在胸外科的应用

外科手术自诞生以来经历了从最初的大切口开放手术到小切口开放手术，再到20世纪80年代出现的电视腔镜手术。技术的不断进步使得外科手术进入了微创时代。随着人们对医疗服务质量需求的不断提升及现代科学技术与外科诊疗技术的不断进步，手术后的快速康复逐渐成为外科诊疗新的进步方向。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称作快通道外科（fast-track surgery，FTS），是指通过诸多围手术期的优化处理措施减弱手术创伤导致的应激反应及并发症。ERAS模式主要包括术前健康教育、缩短禁食和禁饮时间、微创手术方式、多模式镇痛、术后理疗、早期活动等，其目标是加速患者康复、降低患者病死率及缩短住院时间，并最终提高患者围手术期满意度。1997年丹麦学者首次提出ERAS理念，2007年ERAS理念进入中国，并首次应用于胃切除术中。在ERAS概念提出的早期，其应用范围多局限在泌尿外科、普外科等科室的一级或二级手术中。在开放手术时代，胸外科手术由于切口大、手术时间长，患者术后的康复速度受到严重制约。在切割缝合器与胸腔镜的应用逐渐推广后，胸外科手术的时间大大缩短，手术切口显著变小，这令胸外科的ERAS管理成为可能。从21世纪初开始，胸外科手术患者的围手术期管理方法得到了普遍革新。ERAS理念所倡导的多模式治疗方法和多学科协作得到了广泛的认可。在多学科专家的协作努力下，多部可应用于胸外科的ERAS相关专家共识得以推出，极大推动并规范了胸外科ERAS体系的建设与发展。

其他外科亚专业围手术期常规的ERAS措施如：术前宣教、饮食管理、麻醉的评估和优化、术中液体输入量控制、多模式镇痛方案和术后常见并发症的预防等同样可以应用于胸外科患者。在此基础上，针对胸外科患者还需要采取控烟、管道管理等相应的特殊措施。基于最新的研究进展，无管化（tubeless）理念的提出，更是优化并改善了胸外科ERAS的围手术期管理模式。ERAS作为一种新的理念，是对传统临床实践经验的系统性改变，但在其实施的过程中仍需要多学科的支持和质量控制。

二、胸外科日间手术的初步发展

日间手术（day surgery或ambulatory surgery）最早是在1909年由James Nicoll提出的。日间手术在欧美发达国家的数量已达到其医院手术总量的80%以上。国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）推荐的日间手术定义是：患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，在医师诊所或医院开展的门诊手术除外。2015年10月15日，由国家卫生计生委卫生发展研究中心支持指导并发起成立的中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）正式推出中国日间手术定义：患者在1个工作日内完成入院、手术和出院的一种手术模式。

成熟、规范的ERAS管理是胸外科日间手术开展的基础。随着ERAS相关标准在胸外科的应用不断成熟，使日间手术的开展成为可能。外国研究者针对这一命题在20世纪末进行了相关研究。Tovar E. A.团队在1998年发表了日间手术应用于肺叶切除的研究，并证实了日间手术应用于胸外科的可行性。数年后，英国研究者针对98例胸外科日间手术的研究结果进一步确认了日间手术在胸外科应用的安全性与有效性。经过众多后续研究的不断探索，胸外科日间手术已经被证实具有与传统外科手术等效的治疗效果，并且患者术后满意度更高。

（张春芳　田　辉　李曦哲）