第五节　腰椎穿刺术

一、适应证

诊断中枢神经系统疾病（炎症、出血、肿瘤、代谢），鞘注药物（抗生素、化疗药物、麻醉药物）。

二、禁忌证

高颅压（警惕脑疝，必要时先做CT）、穿刺部位感染、严重出血倾向、呼吸循环不稳定。对于曾接受腰椎手术者，必要时请放射介入科协助。

三、准备清单

1.口罩、帽子、无菌手套。

2.利多卡因、消毒液、无菌敷料、特殊标本管、药物。

3.腰椎穿刺包内物品有消毒盘及纱球、无菌洞巾、2.5ml注射器、5ml注射器（局麻用）、无菌纱布、腰穿针、测压管、标本管、敷贴。

四、操作方法

1.准备　签知情同意书，准备物品，戴帽子、口罩。

2.体位　患者侧卧于硬板床上，屈颈屈膝，双手抱膝，躯干呈弓形，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度。腰穿时建议准备两个枕头：一个枕于头部，使患者舒适，同时有助于保持脊柱的水平位（“去枕平卧”是腰穿完成之后的要求）；另一个可以夹在患者屈曲的大腿之间，有助于稳定下肢，减少脊柱在轴位上的扭转。

3.定位　髂嵴连线对应的棘突为L4，常取L3~L4或L4~L5椎间隙与后正中线的交点作为穿刺点，可用标记笔标记。

4.戴无菌手套，消毒铺巾，自皮肤至椎间韧带逐层麻醉，利用局麻机会可试探进针路线。

5.再次确认定位后，进行穿刺，使腰穿针口切面与后正中线平行（针尾处蓝点朝上），垂直匀速穿刺（也可略偏头侧）。穿刺顺利时往往有针尖落空感，此时拔出针芯看有无脑脊液流出；若无明确落空感，根据患者体型推测进针深度已足够时，可尝试每进2mm拔出针芯查看。一旦发现有脑脊液流出，嘱患者放松，用测压管测压，正常压力为80~180mmH2O。可嘱患者做轻咳动作确认脑脊液引流是否通畅；若可疑蛛网膜下腔梗阻，可行颈静脉压迫试验或压腹试验。

6.留取标本送检，注意第1管送病原学、不送细胞学。

7.若需要进行鞘注治疗，通常以生理盐水稀释药物后按摩式推注（回抽确认针尖在椎管内后注射，“进2退1”），注意无菌操作。若发生穿刺损伤时，应避免鞘注。建议先放出等量脑脊液，然后给予等容积药物注入，避免引起颅压过高。

常见鞘注药物用法：

甲氨蝶呤（MTX）+ 地塞米松（DEX）：10mg MTX +10mg DEX，以生理盐水稀释，总体系共4ml。

阿糖胞苷（AraC）+ DEX：50mg AraC + 5mg DEX，以生理盐水稀释，总体系共4ml。

8.重新插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷料覆盖，建议去枕平卧4~6h。

五、并发症

头痛、感染、出血、脑脊液漏、脑疝、神经损伤等。

六、标本送检

常规、生化（糖、总蛋白、氯化物）、病原学、细胞学、寡克隆区带、24h IgG合成率、髓鞘结合蛋白（MBP）等。

七、注意事项

1.成功的关键在于患者体位和穿刺定位，失败最常见的原因不是偏离椎间隙，而是偏离后正中线。为减少皮肤活动的影响，可用左手绷紧和固定皮肤后进针。沿正确路径进针时，会遇到椎间韧带和黄韧带的阻力，如果穿刺过程中毫无阻力，往往进针路径有问题。此时应将针尖后退至皮下，而后重新穿刺。

2.如果怀疑颅内压明显增高，在穿刺前予甘露醇脱水，必要时先行影像学检查。

3.脑脊液压力随呼吸而产生10~20mmH2O波动，若这种呼吸性波动消失，往往提示椎管内有梗阻。

4.如果穿刺有困难，可试穿其他椎间隙（L2以下）；骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧凸、腰部手术史、退行性椎间盘疾病可能使腰椎穿刺较难完成，可请麻醉科医师会诊，以提高腰椎穿刺的成功率。

5.腰穿后脑疝可发生在操作后24h甚至更久，需提高警惕。有证据表明，保持穿刺针切面与脊柱纵轴平行，可避免横切硬膜，有助于减少腰穿术后头痛甚至脑疝。

（陈茹萱，审阅：李骥）