十二、复阳高龄新冠病毒感染危重型案

（一）一般资料

包某，女，100岁，4月19～29日因新冠病毒感染入院治疗，5月10日又复阳。救治医院：上海市静安区闸北中心医院，住院号：×××××××。

入院时间：2022年5月11日；出院时间：2022年6月1日；住院天数：21日。

（二）入院时情况

主诉“新冠病毒核酸阳性1天”入院。患者于2022年4月16日出现发热，体温最高38.6℃。咳嗽、咳痰，进食呛咳，伴有呕吐，为胃内容物。检测核酸阳性，于4月19日入本院治疗。当时患者上述症状持续存在，反应迟钝，两肺可及湿啰音，心率90次/分，律齐。血压120/80mmHg。血氧饱和度95%（吸空气）。入院后2022年4月21日查胸部CT平扫检查结果：两肺炎症，两肺间质性改变，两侧胸腔少量积液。抗感染及对症处理后，于4月23日及4月25日连续两次新冠病毒核酸检测阴性，于2022年4月29日解除隔离出院，出院时患者症状偶有咳嗽，痰白量少，胃纳可，二便调。

患者回家后症状逐渐加重，出现咳嗽次数增加，有咳痰，痰多不能自行咳出，喉间可闻及痰鸣音，纳差，大便数日未行。于2022年5月10日因上述症状就诊，查核酸阳性，于2022年5月11日由“120”转运来我院进一步诊治。入院时患者咳嗽、有咳痰，痰多不能自行咳出，喉间可闻及痰鸣音，纳差，大便数日未行。既往有脑梗死病史、阿尔茨海默病病史。

查体：体温36.4℃，心率118次/分，呼吸20次/分，血压164/84mmHg。动脉血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养良好，神志模糊，认知功能障碍，被动体位，查体合作，呼吸平稳，无酮味。瞳孔等大等圆，双侧瞳孔对光反射灵敏。甲状腺：无肿大、未扪及结节。心率118次/分。腹壁柔软、紧张度适中，无液波震颤，肝肋下未触及。脾未触及。足背动脉搏动无减弱，可见足部凹陷性水肿。四肢末端针刺觉无减退，双手有细颤，髂关节处可见皮肤破溃。

（三）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（普通型）。

（2）阿尔茨海默病。

（3）高血压2级（高危）。

（4）泌尿系感染。

（5）压疮感染。

2.中医诊断

疫病，湿毒郁肺证。

5月13日更正诊断：西医诊断：新冠病毒感染（重型）；中医诊断：疫病，疫毒闭肺证。

（四）诊疗经过

2022年5月11日患者入院，咳嗽、有咳痰，神志模糊，认知功能障碍，被动体位，臀部压疮，予吸氧、止咳化痰、增强免疫力、抗凝治疗。5月12日患者喉间痰鸣，吸出黄绿色痰液约40mL，体温最高38.9℃，呼吸急促，神疲乏力，大便干结难下。心电监护示心率122次/分，血压159/94mmHg，指脉血氧饱和度94%，呼吸24次/分。心电图示房颤心律，心率126次/分，予抗感染、稳定心室率。5月13日胸部CT复查提示两肺炎症，两侧胸腔少量积液，较2022年5月11日有进展（5月11日胸部CT提示两肺炎症伴肺间质增生，主动脉及冠状动脉硬化）。更正诊断：新冠病毒感染（重症）。同时监测患者血象，5月11日白细胞计数10.13×109/L↑，中性粒细胞计数7.99×109/L↑；5月13日白细胞计数12.07×109/L↑，中性粒细胞计数9.38×109/L↑，较前升高。考虑抗感染疗效不佳，停头孢他啶，改予头孢哌酮钠舒巴坦钠加强抗感染疗效。5月15日患者血糖波动，血糖15.5mmol/L↑，低钾3.1mmol/L↓，低钠124mmol/L↓，予降糖、补充血容量治疗。5月16日考虑患者血常规示淋巴细胞百分比较低（2022年5月14日淋巴细胞百分比6.3%↓，淋巴细胞计数0.39×109/L↓），另多次复查新冠病毒核酸CT值低（2022年5月12～14日：N基因CT值波动范围为15～18），病毒复制高，予人免疫球蛋白增强机体免疫力。5月24日结合血常规（5月23日：白细胞计数11.50×109/L↑，C反应蛋白64.6mg/L↑，中性粒细胞计数8.43×109/L↑），调整抗生素，考虑补充诊断：①社区获得性肺炎。②吸入性肺炎。2022年5月28日与2022年5月29日患者核酸报告阴性，准予出院。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：鼻导管吸氧。

（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片，每次1片，每日2次，口服。

（3）抗感染治疗：头孢他啶2g，每日2次；头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每12小时1次；甲强龙40mg，每日1次；莫西沙星0.4g，每日1次。

（4）免疫治疗：胸腺法新1.6mg，每周2次，人免疫球蛋白20g。

（5）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液5000IU，每12小时1次抗凝。

（6）营养支持：肠外营养，补充白蛋白。

（7）其他：盐酸氨溴索60mg，每日2次；痰热清20mL化痰。注射用奥美拉唑钠40mg，每日1次；奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次护胃。去乙酰毛花苷0.2mg稳定心室率；呋塞米20mg，每日1次；螺内酯20mg，每日1次利尿减轻心脏负荷。双歧杆菌三联活菌散胶囊0.42g，每天3次；蒙脱石散、洛哌丁安4mg，每天2次；酪酸梭菌活菌40mg，每天3次止泻。浓氯化钠溶液30mL，每日1次补钠。氯化钾缓释片1g补钾。

（8）原发病治疗：普罗帕酮稳定心率，生理盐水+康复新冲洗、莫匹罗星涂擦压疮部位，阿卡波糖、诺和灵联合甘精降糖。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月12日一诊：（中医专家陈咸川教授查房）患者新冠病毒核酸检测阳性，体温最高38.9℃，神疲乏力，喉间痰鸣，吸痰为黄绿色，痰难咳，大便干结难下。舌红尖苔少，中根腻。中医诊断：疫病，湿毒郁肺证。治则：宣肺化湿，清热解毒。中药给予：炙麻黄9g，生石膏30g（先煎），知母15g，马鞭草15g，南葶苈子15g，虎杖15g，瓜蒌子15g，瓜蒌皮15g，地黄15g，苦杏仁9g（后下），生白术15g，芦根60g，太子参30g，熟大黄9g。3剂（2022年5月12～14日）。

（2）2022年5月15日二诊：（国医大师刘尚义教授会诊）患者新冠病毒核酸检测阳性，体温正常，大便已通，便质稍稀，仍有咳嗽，喉中痰鸣，痰黏难咳，动则气喘、汗出，大小便深黄，量可，舌绛红，少苔。中医诊断：疫病，湿热伤阴证。治则：咸寒入阴，润肺止咳。中药给予：龟甲20g，地黄15g，南沙参30g，麦冬30g，炙五味子6g，青黛3g，蛤壳10g，紫草10g，贯众20g，虎杖20g。3剂（2022年5月15～18日）。患者服用药物1天后出现腹泻，予少量频服、中病即止。

（3）2022年5月18日三诊：患者新冠病毒核酸检测阳性，体温正常。患者神疲乏力较前改善，喉中少量痰，色黄。昨日大便5次，稀水样便，大便隐血（-），舌淡少苔，脉细数。中医诊断：疫病，肺脾气虚证。治则：补肺健脾。中药给予：人参30g，炒白术15g，茯苓30g，葛根10g，藿香15g，桔梗15g，木香6g，甘草6g，紫苏叶15g，山药30g，升麻9g，豆蔻10g，南沙参15g，炒薏苡仁20g。2剂（2022年5月18～19日）。

（4）2022年5月20日四诊：（中医专家组陈咸川教授查房）患者新冠病毒核酸检测阳性，患者昨日大便1次，色质正常。偶有咳嗽，咳黄色黏痰，较前减少，仍有喉间痰鸣音，舌淡暗，苔少，唇干，脉滑数。中医诊断：疫病，邪热壅肺、正气渐亏、痰瘀交阻证。治则：清肺宣泄，健脾扶中，化痰通瘀。中药给予：麻黄9g，生石膏30g（后下），苦杏仁9g（后下），人参15g，虎杖15g，马鞭草15g，生地黄15g，茯苓15g，桔梗9g，浙贝母9g，枳壳9g，鱼腥草30g，射干9g，地龙9g，百合30g，太子参30g。3剂（2022年5月20～22日）。

（5）2022年5月23日五诊：患者新冠病毒核酸检测阳性，无发热。咳嗽，咳痰不爽，色黄，大便次数增多，每日2～5次，质稀，舌红，苔少脉滑。中医诊断：疫病，邪热夹湿、脾运失司证。治则以扶正祛邪并施为原则，升提脾气，清肺化湿。中药给予：南沙参15g，升麻9g，黄芩10g，芦根30g，茯苓30g，人参30g，甘草6g，炒薏苡仁20g，葶苈子15g，石菖蒲10g，鱼腥草30g，葛根10g，炒白术15g，山药30g，藿香15g，桔梗15g。3剂（2022年5月23～25日）。

（6）2022年5月26日六诊：患者新冠病毒核酸检测阳性，咳嗽较前减轻，咳痰明显减少，大便次数日1～3次，舌红，苔少脉细。中医诊断：疫病，邪热渐去，气阴不足，肺脾两虚。治则：扶正透邪，补肺健脾，兼清余热。中药给予：南沙参15g，升麻9g，黄芩10g，芦根30g，茯苓30g，人参30g，甘草6g，炒薏苡仁20g，豆蔻10g，石菖蒲10g，南葶苈子15g，葛根10g，炒白术15g，山药30g，藿香15g，桔梗15g。3剂（2022年5月27～29日）。

（7）2022年5月29日七诊：患者新冠病毒核酸检测连续两天阴性，患者精神好转，偶有咳嗽，咳痰明显减少，大便质稀，日2～5次，胃纳稍好转，舌红，苔少，脉细。中医诊断：疫病，余热已清，脾气亏虚，胃阴不足。治则：健脾升提，养阴益胃。中药给予：人参30g，炒白术15g，茯苓30g，葛根10g，藿香15g，芦根30g，木香6g，甘草6g，陈皮9g，山药30g，升麻9g，黄芪30g，南沙参15g，炒薏苡仁20g。3剂（2022年5月30日～6月1日）。

（五）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院经中西医结合治疗后，生命体征平稳，体温下降（图12-1）。

2.主要症状　患者属于重型，合并基础疾病较多，病程以咳嗽咳痰、腹泻、压疮为主。在院期间症状反复，胸部CT有进展。经过中西医结合治疗后，呼吸道症状及腹泻、压疮明显改善，疮面缩小、干燥。

3.生化检查变化　（表12-1～表12-2）

4.胸部影像学变化　（图12-2～图12-6）

（六）出院时情况

患者无发热，无气促，无呼吸困难，无咽痛，无咳嗽，无腹泻等不适。2022年5月28日与2022年5月29日核酸报告阴性，2022年6月1日准予出院。

（七）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　此患者一诊时处于疾病初期，发热，乏力，喉间痰鸣，吸痰黄绿色，痰难咳，大便干结难下。考虑此期为湿热郁肺为主，病情重，故予宣肺化湿，清热解毒，方选宣肺败毒散加减，佐以通腑。

二诊时，患者体温平，神疲乏力，不能对答，同时动则气喘，汗出，大便转稀，舌绛红，少苔。吴鞠通云：“温病最善伤阴，用药又复伤阴。”新冠病毒感染流行性广，症状相似为温病湿温，结合舌象及神志，考虑病及少、厥阴。《温病条辨》云：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务。”故而治以甘寒养阴，方选加减复脉汤加减。

三诊时，患者咳嗽好转，喉中痰减少，昨日大便5次，稀水样便，神志较前改善，胸部CT示无炎症进展，舌淡少苔，脉细数。考虑患者年老，脏腑功能衰微，疫邪直中少阴，故而有气虚之证。虽病情好转，但肺脾气虚之证较显，火不暖土，则见便溏、下利。此时急当救其表，仲景云“治虚证者，以养正为急”。《推拿抉微》云：“凡大泻作渴者，不论新久，皆用七味白术散，生其津液。”故方选七味白术散加减，先当健脾止泻为要。所谓养正以却邪者是，四君、异功、生脉、六君、理中、建中、附子等方酌用。

四诊时，患者病情好转，咳痰均已减轻，同时腹泻之证已解，但新冠病毒核酸检测仍为阳性。患者舌淡暗，已伤及正气，痰瘀交阻。故而此期以补益肺脾，以助正气，加以化痰消瘀，同时，为促进核酸转阴，仍在补虚基础上，加以麻杏石甘汤等宣肺解毒，辅以马鞭草、虎杖等清热解毒、地龙活血化瘀等药物。

五诊时，患者咳嗽明显减轻，咳痰量少色黄，仍有腹泻，故而加大健脾益气药物。

六诊时，患者症状较前明显缓解，新冠病毒核酸检测仍为阳性，邪渐去，气阴已伤，宜扶正透邪。“若服攻邪药，虚证复见，仍当调补其虚，养正以和邪，去邪以安正。互相加减，迭为进退，直待邪尽去而正不伤，方为善治”。

《广温疫论》有云：“时疫本不当补。”七诊时，患者核酸已经转阴，症状已经明显改善，但患者肺部炎症仍未完全吸收，属于温病后期，虽然大邪已去，但因患者年老，脏腑衰微，元气不足，无力进一步祛邪外出，而余留湿、瘀等邪。故此时亦应继续顾护元气，补益肺脾，扶正以祛邪，调理善后。经上述综合调治，至七诊核酸转阴，诸症缓解。

2.用药分析　这是一例中西医结合治疗的普通型新冠病毒感染患者，此患者100岁高龄，亦是复阳患者，有基础疾病，属高危患者，极易转为重症或危重症。经中西医结合治疗，截断病情进展，患者核酸转阴，顺利出院。

患者因感受疫疠侵袭而染病，早期得到治疗后核酸转阴，但仍有余毒未清，加之年老，正气不足，疫毒再次来袭。此次患者就诊时咳嗽，喉间痰鸣，大便不通等症状，考虑疫毒闭肺，湿热邪毒蕴结，故急则治其标，以祛邪为要。“肺与大肠相表里”，宣肺与通腑并用，使邪毒有出路，同时兼顾患者年老、脏腑虚衰的体质，注重本虚与标实兼顾。

在整体的治疗当中，把握主要的病机变化，初期湿热邪毒袭肺，以解热毒、化湿毒、通腑气为原则。中后期，患者脏腑虚衰，气阴两虚，又以脾虚泄泻为主要表现。治疗上益气养阴，补脾止泻，在扶正的基础上兼以祛邪。治疗后患者胃纳稍好转，说明患者虽然脏气衰微，胃气仍存，预后较好。在疫病后期正虚邪亦衰之时，“必以养正为要”，顾护气阴，仍可达到较好的疗效。

西医着重增强免疫、抗病毒、抗感染、营养支持等，中西医协同治疗，根据患者证候变化及时调整用药，核酸迅速转阴，患者症状明显好转后出院。

3.得失点　本案是一则中医药及时干预的成功案例，患者高龄，核酸复阳，入院后及时开展中西医协同救治，取得很好效果。中医以清热化痰通腑，同时顾护正气，使邪去正安，湿热之邪得以快速祛除。核酸得以快速转阴，症状明显改善。在具体用药上，尤其注意用药轻巧，如三诊时予加减复脉汤，甘寒养阴，咸寒入阴，有造成患者腹泻之虞，故少量频服、中病即止。在高龄患者的救治过程中，扶正与祛邪两方面都很重要，根据患者病情变化，动态调整，把握祛邪的力度和扶正的时机，以期获得好的治疗效果。

（上海市中医医院张蕾、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院陈咸川、上海市静安区闸北中心医院刘炳祥整理）