第三节　肝门部脉管分支形态和走行方式的常见变异

一、肝门部脉管的一般走行方式

门静脉通常以向右上方倾斜的角度在肝门部分为较短的右支和稍长的左支，左支移行为横部。门静脉右前支与右后支的分叉处定义为“P点”，而左支水平部与矢状部的转角处定义为“U点”，两者分别为左三叶和右三叶切除时离断右侧和左侧胆管的极限位置（图2-11）。在肝门板后方，门静脉主干以及左、右分支分别向尾状叶发出数支分支。

左、右肝管的汇合部通常位于左、右门静脉分叉部头侧的偏右方。右后叶胆管通常从门静脉右支的上方绕过，引流S6、S7，即“北绕型”或“门静脉上型（supraportal type）”。

肝右动脉通常在肝总管的后方通过（其间可发出胆囊动脉）并横跨于门静脉前方。在右后叶胆管为“北绕型”的情况下，肝右后动脉一般走行于门静脉右后支的尾侧（infraportal type）。

对于肝左动脉，中川圭等总结通常有三种走行和分支方式：① A2+A3/A4型：肝左动脉起自肝固有动脉，在肝十二指肠韧带上部左缘向头侧走行，逐渐偏离“向右上方倾斜”的门静脉，在门静脉左支横部的背侧发出进入左外叶S2和S3的A2、A3，而支配左内叶的动脉则由发出肝左动脉分支后的肝右动脉发出，称为肝中动脉，并进一步移行为A4（图2-12A）；② A2+A3+A4 Ⅰ型：肝中动脉和A4发自肝左动脉（图2-12B）；③ A2+A3+A4 Ⅱ型：肝左动脉发出A2、A3后，绕过门静脉脐部的左侧和头侧，并向右走行发出A4，进入S4（图2-12C）。

实例分析：女性，52岁。因“胆囊底部息肉样病灶”入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前CT提示：左肝叶动脉走行为A2+A3+A4 Ⅱ型（图2-13）。可观察到：肝左动脉（图2-13A）入肝后，在门静脉矢状部水平发出A2+A3+A4主干（图2-13C）。

二、肝门部脉管分支形态的常见变异

（一）门静脉分支形态的变异

门静脉分支形态的常见变异有5种类型，分类原则为是否存在左、右门静脉分支的主干以及各分支从门静脉主干分出的位置。Ⅰ型：从门静脉主干同时发出左支、右前支和右后支，即三分支型，占8.11%（图2-14A），其中包括更为特殊的右侧门静脉矢状部型，即P4与P5+P8形成共干；Ⅱ型：右后叶门静脉自门静脉主干独立发出后，再分别发出左支和右前支，占9.91%（图2-14B）；Ⅲ型：门静脉右前支发自门静脉左支，占2.7%（图2-14C）；Ⅳ型：右前叶和右后叶门静脉无主干，呈多分支形态，占0.9%（图2-14D）；Ⅴ型：各肝段门静脉直接发自主干，未形成门静脉左、右支形态，占0.9%（图2-14E）。

术前须仔细阅读影像学资料，有条件者应根据多排螺旋CT行3D重建，确切了解门静脉的变异方式，并通过计算机进行模拟肝切除，以避免误断门静脉分支导致肝功能衰竭等并发症的发生。

实例分析：女性，52岁。因“肝两叶广泛肝内胆管结石、胆总管结石”入院，入院检查CT发现：门静脉右前支发自门静脉左支。从图2-15可见：门静脉左支主干右、左两侧相对应的位置分别发出P5+P8与P2。与之相对应，胆管的走行亦有较大的变异。

（二）胆管汇合方式的变异

1.右肝胆管汇合方式的变异

像图2-15那样，若门静脉存在分支变异，则胆管的走行一般也有相应的变异，此时应注意各段胆管的汇合方式。除此之外，即使门静脉的分支为通常形式，胆管自身也可存在汇合方式的变异。依据汇合部位于胆管主干、一级分支或二级分支以及是否在所引流的肝段内汇入上一级胆管的不同情况，右肝胆管汇合的变异方式总结于下表（表2-1）：

2.左肝胆管汇合方式的变异

由左内叶和左外叶胆管汇合形成左肝管的经典汇合形式仅占67%。左内叶胆管可汇入左外叶胆管及其分支胆管、左肝管和肝总管等各级胆管，具体见表2-2。

（三）肝动脉起始位置的变异

从肝动脉的起始部位看，肝左、肝右动脉源自腹腔干至肝固有动脉的经典分支形态仅占人群的55%左右。解剖学上，将所有起始于腹腔动脉以外的肝动脉称为迷走肝动脉（aberrant hepatic artery，AbHA）。根据AbHA走行方向和分布范围，又可分为迷走肝总动脉、迷走肝固有动脉和迷走肝右、肝左和肝中动脉等。迷走肝动脉中，若支配肝脏特定区域的动脉血供仅有一条迷走肝动脉而没有发自腹腔动脉至肝固有动脉的分支，那么这条迷走肝动脉就被称为替代性肝动脉（replaced hepatic artery，rHA）；若支配肝脏特定区域的动脉血供既有迷走肝动脉，又有发自腹腔动脉至肝固有动脉的分支，那这条迷走肝动脉就被称为副肝动脉（accessory hepatic artery，aHA）。在此基础上，Michel等归纳出肝动脉的10种起始部位，具体见图2-16、表2-3。

三、肝门部脉管系统的立体空间构象和走行方式的变异

由于门静脉、肝动脉和胆管在肝门部的三维空间中呈既相互伴行又移行交错的立体构象，仅仅了解各脉管的分支形态不能达到保证手术安全的目的。因此，掌握脉管间的毗邻关系和走行方式的变异非常重要。近年来，计算机三维重建技术的进步和应用使得这个复杂的空间构象逐渐变得清晰直观。

（一）肝动脉与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

1.肝右后动脉的走行方式和变异

根据肝右后动脉走行于门静脉头侧或尾侧，共分为3型。① 门静脉下型（infraportal type）：肝右后动脉走行于门静脉右支下方，支配肝脏右后叶，即通常型（图2-17A）；② 门静脉上型（supraportal type）：肝右后动脉走行于门静脉右支上方，支配肝脏右后叶（图2-17B）；③ 混合型（combined type）：肝右后动脉分为两支，即A6和A7，分别行从下方和上方绕过门静脉右支，支配肝脏右后叶的S6和S7（图2-17C）。

当门静脉上型和混合型肝右后动脉走行变异的病人需要行扩大的左肝切除术、左三叶切除或联合尾状叶切除术时，就必须做好困难重建肝右后动脉的准备。

2.肝左动脉和肝中动脉的走行方式和变异

左肝叶动脉的走行方式和变异主要依据肝左、肝中动脉入肝时与门静脉左支矢状部的关系及其在肝内的分支方式进行分型，具体见表2-4、图2-18。

掌握左肝叶动脉的走行变异的意义包括：① 向左肝管方向浸润的肝门部胆管癌极易侵犯肝中动脉和A4，术前应判明是否可以予以保留；② 在扩大的肝左叶切除时，需要将A4从左肝管充分游离，以确保左肝管的切离线；③ A2、A3、A4间存在交通支和回路支的情况并不罕见，如因肿瘤浸润等原因无法保留A4时，应仔细判断是否存在S4的交通血流；④ 切除门脉左支并需要重建时，需考虑横部附近肝中动脉及其变异分支对手术视野的影响。

（二）胆管与门静脉的空间毗邻关系及其走行方式的变异

1.右肝胆管与门静脉的毗邻及其汇合方式

根据右后叶胆管和门静脉右支的关系，可分为Ⅲ型：① 门静脉上型（supraportal type）：右后叶胆管绕行于门静脉右支上方（图2-19A）；② 门静脉下型（infraportal type）：右后叶胆管行走于门静脉右支下方（图2-19B）；③ 混合型（combined type）：右后叶胆管分为两支，即B6和B7，分别沿门静脉右支下方和从上方绕过门静脉右支走行，引流S6和S7（图2-19C）。结合胆管汇合的位置，可以进一步细分分型见表2-5。

2.左肝胆管与门静脉的毗邻及其汇合方式

对于确认左肝胆管系统的汇合方式，首先，需确认是否存在独立的左肝管，这是由于存在左内叶和左外叶胆管分别汇入肝总管的情况。其次，当独立的左肝管存在时，根据左外叶下段胆管（B3）和门静脉矢状部的头尾侧相邻关系，可以大致分为2型：① 门静脉上型（supraportal type）：B3行走于门静脉矢状部头侧（图2-20A）；② 门静脉下型（infraportal type）：B3行走于门静脉矢状部尾侧（图2-20B）。此外，也存在B2和B3汇合成共干后，与B4分别汇入肝总管的情况，此时可认为不存在独立的左肝管（图2-20C）。综上，结合B2、B3和B4胆管汇合位置的不同，可以进一步细分分型见表2-6。

对于涉及左内、外叶切除或右三叶切除的病人，在术前仔细评估左肝叶的胆管汇合方式及其和门静脉矢状部的三维毗邻关系，对于充分准备残肝部的胆管整形方式至关重要。

此外，还需注意从门静脉左支尾侧绕行的尾状叶胆管支（B1l）。

（三）胆管与肝动脉的毗邻关系

1.肝右动脉和肝总管的关系

肝右动脉通常走行于肝总管背侧，但亦有肝右动脉横跨于肝总管前方的报道，对于此类病例，降低肝门板或离断肝门部胆管时需仔细保护之，避免损伤。

实例分析：男性，68岁。因“胰头占位”拟行胰十二指肠切除术。术前CT提示肝右动脉行走于肝总管前方（图2-21）。

2.肝右动脉和右肝管的关系

据统计，有近半数的肝右动脉走行于右肝管腹侧，包括9.4%的肝动脉右前支自右肝管尾侧横跨至头侧；以及38.5%的肝动脉右前支在右肝管腹侧伴行进入右肝前叶。

3.肝中动脉和左肝管的关系

与肝右动脉类似，约有13.5%的肝中动脉以在前方横跨左肝管的形式入肝，另有52.0%的肝中动脉伴行于左肝管腹侧入肝。

四、肝门部其他重要的脉管变异

除外汇入肝总管的最常见形态，胆囊管还可汇入右肝管、右副肝管、低位和高位汇入胆管、以及汇入交通性副肝管等。术前须结合影像学资料仔细分析，避免损伤。

（一）副肝管

1.副肝管的定义

除左、右肝管外，直接来自肝内，具有引流肝脏某区域胆汁并汇入肝外胆管，包括肝总管、胆总管或胆囊管的胆管称为副肝管。因其具有引流肝内胆汁的作用，故国外有学者认为将此类胆管命名为“变异胆管”或者“迷走胆管”更为合适。此外，仅在胆管间构成通路或回路，但不具备直接引流肝内胆汁作用的副肝管则被称为交通性副肝管，其走行和交通也极为复杂。

2.副肝管的解剖学和组织学特点

副肝管的解剖学和组织学特点归纳见表2-7。

3.副肝管的形态学分型

国际上常用的副肝管形态学分型有Goor分型（1972年）以及Couinaud分型（1989年）。我国的章中春、蔡德亨等解剖学专家早在1980年也通过尸体解剖归纳出了我国人群中副肝管的7分型法，因同时分析了副肝管与相应胆管的汇合方式以及副肝管与毗邻肝动脉、胆囊动脉的毗邻关系，较前两种国外的分型法更为实用，具体见表2-8。

从解剖上看，Ⅰ、Ⅱ型副肝管离胆囊管距离相对较远（图2-22A），较不易被误伤；Ⅲ、Ⅴ型副肝管的汇入部位离胆囊管较近，损伤概率显著增加（图2-22B、2-22C）；而Ⅳ型和Ⅵ型副肝管常直接汇入胆囊管或与之形成交叉走行，因此误伤的概率极大（图2-22B、2-22C）。在行胆囊切除术前，应仔细分析影像学资料，在术中亦须仔细确认有无副肝管的存在，甚至是双副肝管的变异情况（图2-22C），以避免不慎结扎后引起相应肝段的淤胆或胆管梗阻，以及医源性副肝管误断且未予以结扎而导致的胆漏和腹膜炎。

4.实例分析

女性，65岁。因“慢性胆囊炎、胆囊结石”拟行腹腔镜胆囊切除术。术前CT提示可能存在副肝管，近端分别与右后叶胆管和肝总管相通，远端再次汇入肝总管（图2-23）。

（二）肝左、右动脉间的交通支

近年来的研究发现：肝门板内除了占主要地位的门静脉、肝动脉和胆管，还存在丰富的小血管网络，其中就包括肝左、肝右动脉间的交通动脉。

1.交通支的解剖位置

通过栓塞肠系膜上动脉-肝右动脉通路再行肝左动脉造影时，可以发现左、右肝动脉间存在纤细的交通动脉支。该交通支还可通过增强的多排螺旋CT血管造影（MDCT-CTA）发现，并且确认其位于肝门-肝管汇合部头侧的纤维结缔组织，即肝门板内（图2-24）。

2.交通支的形态分型

交通支共分为3型。① 左叶-右前叶交通型：即交通支沟通肝左动脉和肝动脉右前支；② 左叶-肝右动脉交通型：即交通支沟通肝左动脉和肝右动脉；③ 混合型：即交通支同时沟通肝左动脉和肝动脉右前支以及肝右动脉主干。

3.交通支的外科学意义

选择性肝动脉造影的结果证实，交通支呈屈曲蛇形状缠绕在胆管周围，并发出数支支配尾状叶的分支。因此，交通支及其属支起到营养胆管和尾状叶的作用。