五、室间间期

室间间期（VV间期）是双心室起搏特有的时间间期。VV间期可以设置为左心室提前、右心室提前或双心室同步，间期0～60ms。以往研究显示，通过调整VV间期，可以提高部分“CRT无反应”患者的疗效。超声组织多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）可用于评估室间收缩不同步，进而常被用于VV间期的优化。

在双腔起搏器中，感知到心室自身QRS波后，会抑制心室脉冲发放，因此不会发生竞争性起搏。在双心室起搏中，当仅有一侧心室具有感知功能，在某些情况下就可能出现竞争性起搏。当左心室导线不具有感知功能时，且自身LV-RV激动传导延缓，来自左心室的早搏未能及时被起搏器感知到，起搏器顺序发放的双心室起搏就可能导致竞争性起搏，产生致心律失常效应（图2-5、图2-6）。当双心室均具有感知功能时，来自左、右侧心室的自身激动均能被心脏再同步治疗（CRT）感知到。感知后时间间期的变化取决于自身激动起源的位置和时间。若激动来自右心室，并在AV间期结束前发生。那么这个激动会触发一个新的VA间期和新的计时间期（图2-7）。对于打开VSR功能的CRT，当感知到右心室自身电活动时，还能立即或在程控RV-LV间期后触发左侧心室的起搏（图2-8）。来自左心室的激动，会抑制左、右心室脉冲发放，在感知到右心室自身QRS波后起搏器重整计时间期（图2-9）。此外，来自左心室的激动也可能触发右心室起搏，在右心室脉冲发放后起搏器重整计时间期（图2-10）。双心室起搏中，心室安全起搏可以来自双心室，也可以来自右心室作为后备起搏。

图2-5　双心室起搏，仅右心室感知

来自左心室的激动不被感知，起搏器顺序发放脉冲，容易导致竞争心率。AP：心房起搏；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；LVS：不被感知的左心室激动。

图2-6　双心室起搏，右心室感知

来自左心室的早搏不被感知，起搏器顺序发放脉冲，容易导致竞争心率。AP：心房起搏；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；LVS：不被感知的左心室激动。

图2-7　来自右心室早搏对计时间期的影响

来自右心室早搏开启一个新的计时间期和VA间期，并抑制了左、右心室脉冲的发放。AS：心房感知；AP：心房起搏；VAI：室房间期（心房逸搏间期）；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；RVS：右心室感知；RV-LV：VV间期；RVP：被抑制的右心室起搏；LVP：被抑制的左心室起搏。

图2-8　右心室感知后，在VV间期结束时触发左心室起搏

RVS-LVP间期等于RVP-LVP间期。AS：心房感知；AP：心房起搏；VAI：室房间期（心房逸搏间期）；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；RVS：右心室感知；RV-LV：VV间期。

图2-9　左侧：来自左心室的激动被起搏器感知到，起搏器抑制LVP，但不重整VA间期和计时间期，在AV间期结束时起搏器发放RV脉冲，RVP发放后起搏器重整VA间期。右侧：起搏器先后感知到来自左、右心室激动，在感知到RVS后起搏器重整VA间期

AS：心房感知；AP：心房起搏；AVI：房室间期；VAI：室房间期（心房逸搏间期）；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；RVS：右心室感知；RV-LV：VV间期。

图2-10　来自左心室的激动也可能触发右心室起搏，在右心室脉冲发放后起搏器重整计时间期

AS：心房感知；AP：心房起搏；VAI：室房间期（心房逸搏间期）；LVP：左心室起搏；RVP：右心室起搏；LVS：左心室感知。

对于AV间期和心室不应期之外的心室感知事件，CRT会触发对侧心室脉冲发放。激动来自不同心室腔，CRT计时间期略有不同。例如，当VV间期程控为左心室提前时，左心室自身电活动会抑制左心室自身电活动，同时触发一个VV间期，在VV间期结束时，若无自身右心室激动，起搏器触发右心室起搏。而与此不同，来自右心室自身电活动会触发一个新的计时间期，并立即触发左心室激动发放。

目前，随着带有感知功能左心室导线以及左心室四极导线的应用，VV间期的优化也更为复杂，许多CRT都推出自动VV间期优化的功能。这就大大简化了临床工作。