第二节　组织管理

慢性病高风险人群健康管理应建立政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的综合防控工作机制，以社区为平台、自我为主体，政府引导、卫生部门支持、社会力量参与的慢性病高风险人群健康管理模式。

一、政府及有关职能部门

1.政府

辖区政府将慢性病高风险人群健康管理作为慢性病综合防控的重要内容纳入政府议事日程，建立慢性病综合防控领导小组，明确政府相关部门职责，推进健康融入公共政策，将部门履职纳入绩效考核，建立定期督查工作机制，督促各部门参与全民健康覆盖行动，打造健康中国。

2.发展改革部门

发展改革部门将慢性病高风险人群健康管理相关内容纳入经济与社会发展规划，把加强慢性病防治能力建设，保障全民健康覆盖，推进全民健康生活方式的基本条件和基本设施作为打造健康中国、经济与社会发展的评价指标。

3.教育部门

教育部门将平衡膳食、健康体重、控制烟草等慢性病防控和健康生活方式等健康知识纳入中、小学健康教育教学内容，保证中、小学生校园锻炼的时间，提高学生体质水平。

4.财政部门

财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变、疾病负担的变化，将慢性病高风险人群的健康管理经费纳入政府年度预算，并根据经济社会发展状况和健康需求逐步提高。

5.人力资源和社会保障部门

人力资源和社会保障部门完善基本医疗保险政策，结合支付方式改革探索按病种总额预付，逐步将健康管理适宜技术纳入医疗保险总额支付范围，提高参保者保障水平，减轻医疗费用负担。

6.体育部门

体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行全民健身计划，加强公共健身设施建设，开展国民体质监测，指导并开展群众性体育活动，提升全民健身运动覆盖率与经常参加体育锻炼的比例。

7.总工会

总工会积极推行各企事业单位工间操制度，开展工作场所干预，推行职工健康体检，督促企业单位加强职工职业健康防护、健康管理，控制职业与慢性病危险因素，降低慢性病患病风险。

8.城市建设规划部门

城市建设规划部门在城镇化建设规划、新建城市居民区以及新建、改扩项目时要进行健康学评估，推进建设与健康有关的卫生、健身，维护生态环境等基本公共设施，促进全民健康覆盖行动。

9.广播电视出版宣传等部门

广播电视出版宣传等部门在不同媒体上开辟健康生活方式、慢性病防治知识、全民健康覆盖、健康中国专栏，进行大众健康知识传播，倡导宣传健康生活方式，推进全民健康覆盖。

10.食品药品监督管理部门

食品药品监督管理部门组织开展食品安全法律、法规、标准和知识的普及工作，倡导健康的饮食方式，增强消费者食品安全意识和自我保护能力。推广食品营养标签，建设健康餐厅、健康食堂、健康酒店等健康支持性环境，开展减盐限油与健康厨房行动，推广高风险人群健康套餐，引导居民改变不健康的膳食习惯。

11.其他政府部门

科技、工业和信息化、环境保护、农业、商务等部门按照职能分工，密切配合，履职尽责。

12.街道办或乡镇政府

街道办或乡镇政府将慢性病高风险人群健康管理纳入辖区社会治理网格化管理中，落实专人负责，以居委会或村委会为单元，推行全民健康覆盖，建设健康环境，定期开展健康生活方式的宣传教育与健康讲座，为居民提供健康自我管理活动的场所以及活动基础设施，协助组织辖区居民开展慢性病高风险人群患病风险评估、疾病筛查、健康档案建立与健康指导、随访管理等健康管理。

二、卫生计生部门

1.卫生计生行政部门

卫生计生行政部门以国家推行全人群健康管理为契机，制订高风险人群健康管理方案，将其作为推行全民健康覆盖、慢性病防治工作的重点内容贯彻实施。加强队伍能力建设，根据慢性病防控需求，引进、研究和推广健康管理适宜技术；建立、完善区域性健康信息平台，实施慢性病高风险人群信息化管理，充分应用电子病案、健康档案信息实现信息共享，加强组织协调，促进高风险人群健康管理。

2.综合性医疗机构

综合性医疗机构将慢性病高风险人群管理的职责纳入日常诊疗规范，通过临床诊疗、健康体检、机会性筛查、义诊等多途径发现慢性病高风险人群，收集与登记相关信息，开展慢性病危险因素干预，与基层医疗机构建立有效的双向转诊机制，参与医防合作的“防-治-管”全程服务，承担人才培养、医学科研、医疗教学等任务，指导慢性病高风险人群的健康管理。

3.基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构要将慢性病高风险人群健康管理作为预防、保健、健康教育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务的重要内容。全科医生服务团队通过居民健康档案、健康体检、机会性筛查、日常诊疗服务等多途径发现慢性病高风险人群，并提供全程的健康管理服务，降低和推迟慢性病的发生，在疾病预防控制机构的指导下收集高风险人群健康信息数据，开展慢性病风险评估。

村卫生室、社区卫生服务站在乡镇卫生院和社区卫生服务中心的统一管理和指导下，承担行政村、居委会范围内人群的健康管理和相关信息收集、汇总和上报。单位内部的医务室或门诊部等基层医疗卫生机构负责本单位或本功能社区的健康管理服务。

4.社会办医院

完善配套支持政策，鼓励、支持社会办医院，通过政府购买服务等形式，参与所在区域慢性病高风险人群健康管理，在卫生计生行政部门的指导下承担公共卫生职能。

5.疾病预防控制机构

疾病预防控制机构负责指导、督促辖区医疗卫生机构执行慢性病防控相关工作规范，组织开展辖区医疗机构、社会相关部门健康管理的能力建设，定期组织培训和对辖区健康管理的质量监控和督导评估，利用区域人口健康信息平台，开展健康管理的质量和效果评估，为政策制定提供依据。

三、社会力量

1.社会团体

鼓励工会、共青团、妇联、社会组织等社会团体在卫生计生行政部门协调下和疾病预防控制机构的指导下，积极参与慢性病高风险人群健康管理工作，规范地推进全民健康覆盖。工会、共青团、妇联等组织应充分利用现有网络，有针对性地开展健康宣教与健康生活方式行动等活动。

2.工作场所

机关、企事业单位定期组织职工体检，及时对发现的慢性病高风险人群进行健康管理，通过建立健康档案、健康自我管理小组活动、工间操与健身小组活动，建设健康食堂、健康单位、无烟工作场所等践行合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，控制体重、血压、血脂与血糖，降低慢性病共同的危险因素水平。

3.志愿者

志愿者接受辖区政府、疾病预防控制机构和有关部门多种方式的培训，参与辖区全民健康覆盖推进活动，开展健康生活方式宣传教育，协助基层医疗机构开展慢性病高风险人群健康管理服务和社区健康自我管理小组活动、健康俱乐部活动、群众性健身团体活动等，指导辖区居民使用健康支持工具，为居民提供健康指导服务。