第三章　医论医话

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎（AGN）。该病主要发生于5～14岁儿童，成人少见，但老年患者发病较重。急性肾炎在发达国家已逐渐减少，但在生活及工作环境卫生条件较差的地区发病率依然较高。该病大多急性起病，临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症。主要的病理类型是毛细血管增生性肾炎，以肾小球内皮及系膜细胞增生为主要表现，早期尚有中性粒细胞和单核细胞的浸润。本病常见于感染之后，尤其是链球菌感染，但也有部分是非链球菌感染，如葡萄球菌、肺炎双球菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、真菌、原虫及寄生虫等。另外，非感染性因素，如去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原等也可引起本病。临床最常见的是急性链球菌感染后肾炎。目前认为其发病机制主要是溶血性链球菌菌体作为抗原刺激B淋巴细胞产生抗体，既可循环免疫复合物沉积致病，又可通过原位免疫复合物生成致病。急性肾炎大多为良性自限性疾病，有部分病例可发展为慢性肾炎。本病属于中医“风水”、“肾风”、“水气”、“尿血”病范畴。

本病发生的内在因素是先天肾气不足，或肾元亏虚。而外邪袭表，肺失宣肃，不能通调水道，下输膀胱，脾失运化，水湿内蕴则是发病的外因。

风为百病之长，又为百病之始，或兼热，或夹寒。风寒则使肺气郁闭，风热则使肺失清肃，影响水之上源。肺失通调肃降，风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，而致水肿。

肺主肃降，通调水道，为水之上源；脾位于中焦，主运化水湿。肺主皮毛，脾主肌肉四肢。若湿热疮毒蕴于肌肤，不能及时清解消透，从皮毛内归于肺，从肌肉内归于脾，致脾失健运而不能运化水湿，肺失宣降而致水道不通，水湿不行，运行受阻，溢于肌肤四肢，发为水肿；或热毒内归，下焦热盛，则可灼伤肾络而为血尿。

患者禀赋薄弱，体衰多病，则先天精气不足，肾气亏虚，可导致气化失司，水失蒸腾，泛溢肌肤，而成水肿；精微不摄，而成蛋白尿、血尿之证。

本病初期以标实邪盛为主，以水肿为突出表现，病变在肺脾两脏，恢复期则虚实错杂，病变主要在脾肾两脏，病久则正虚邪恋，水湿内聚，煎熬成毒，灼伤脉络，消灼肾阴。

证候：症见恶寒发热，咳嗽痰白，尿少，面部浮肿，脉浮紧，苔薄白。

治法：疏风散寒，宣肺渗利。

方药：三拗汤加减。常用药：净麻黄3～6g，光杏仁10g，苏叶10g，荆芥10g，防风10g，防己10g，生黄芪30g，云茯苓20g，生苡仁20g，白术15g，川断15g，车前子（包煎）15g，甘草6g。若水肿较甚，伴有胸水，喘息气逆不得平卧者，乃水邪犯肺，加三子养亲汤和葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。

证候：症见发热口渴，咳嗽，痰少色黄，咽红咽痛，浮肿，尿少，脉浮数，苔薄黄，舌尖边红。

治法：清热宣肺，疏风利水。

方药：桑菊饮加减。常用药：桑叶10g，金银花15g，浮萍12g，防风6g，黄芩10g，杏仁10g，桔梗6g，茯苓15g，薄荷（后下）10g，白茅根20g，芦根20g，车前子（包煎）15g，生甘草6g。热甚咳重者，加生石膏10g、知母10g、鱼腥草15g、金荞麦15g等清热宣肺止咳。

证候：症见发热，浮肿，咽喉红肿疼痛较著，尿少而黄，苔黄，脉数。

治法：清热解毒，疏风渗湿利咽。

方药：玄麦甘桔汤加减。常用药：黑玄参20g，麦冬15g，桔梗6g，生甘草6g，南沙参15g，金银花10g，连翘10g，牛蒡子12g，前胡6g，防风6g，浮萍10g，车前子（包煎）15g，芦根20g。若热重加黄芩10g清肺热；口干加川石斛15g、天花粉15g养阴生津；喑哑加玉蝴蝶3g、蝉衣6g祛风开音；湿重加苍术15g、薏苡仁20g、茯苓20g、六一散（包煎）10g等利湿；咽喉肿痛可用锡类散吹喉，亦可用金银花5g、甘草3g泡茶频饮或玄麦甘桔汤代茶漱口。

证候：烂喉痧之后，湿热毒邪未清，下陷入肾，症见血尿、蛋白尿，舌质红，苔薄黄腻，脉细数。

治法：疏表达邪，清热渗湿，解毒凉营。

方药：自拟清营透达汤。常用药：荆芥10g，防风6g，金银花15g，蒲公英20g，前胡6g，生地15g，丹皮15g，茅根20g，芦根20g，六一散（包煎）10g，生苡仁20g等。若咽喉仍腐，疫痧未化，仍宜清咽化痧，加用黑玄参20g、桔梗6g、甘草6g、牛蒡子12g、制僵蚕10g、蚤休10g、赤芍15g、连翘10g等品，可用锡类散吹喉；低热者加青蒿15g、银柴胡15g、嫩白薇10g、地骨皮15g等清虚热；浮肿者加浮萍15g、车前子（包煎）15g利水消肿；气虚者加生黄芪30g、太子参15g等补气以利水。

证候：皮肤湿热邪毒内攻，乘虚内陷及肾，症见发热、浮肿，皮肤红肿，或痛或痒，或生疮疖、湿疹、疱疹，或为陈旧性皮疹，脉数，苔黄。

治法：疏表清热，解毒除湿。

方药：麻黄连翘赤小豆加减。常用药：麻黄6g，连翘15g，赤小豆20g，荆芥10g，防风10g，生地12g，茯苓30g，甘草8g，当归12g，丹皮15g，赤芍15g，白茅根20g，芦根20g等。如皮肤湿疹未愈，加金银花15g、紫花地丁20g、苦参20g、地肤子15g、晚蚕砂10g、穞豆衣6g、六一散（包煎）10g、玉米须15g、二妙丸（包煎）6g等清解渗利；皮肤疮毒可用紫金锭以醋磨或玉枢丹醋调涂患处，亦可用如意金黄散麻油调敷。

证候：症见低热咽干，咳嗽痰少，手足心热，舌尖红，苔少，脉细或细数。

治法：补肺养阴，清热利咽。

方药：玄麦甘桔汤合百合固金汤加减。常用药：天冬15g，麦冬15g，南沙参15g，北沙参15g，生地15g，百合15g，玄参20g，桔梗6g，甘草6g等。体虚易于外感者，加玉屏风散、冬虫夏草等补肺肾、固卫表。

证候：症见倦怠乏力，面色萎黄，腹胀纳少，便溏，或肢肿，舌淡红，苔薄白腻，脉细弱。

治法：益气健脾化湿。

方药：参苓白术散加减。常用药：党参15g，生黄芪30g，白术15g，茯苓20g，怀山药15g，薏苡仁20g，白扁豆12g，陈皮10g等。下肢浮肿者，加猪苓20g、泽泻15g、车前子（包煎）15g等利水消肿；脘闷、呕恶，舌苔白腻者，加藿香10g、佩兰10g、砂仁6g等以化湿助运；食欲不振者，加炒谷麦芽各20g、焦楂曲各20g等消食助运。

证候：腰膝酸软，耳鸣，尿频，尿多，舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉细。

治法：益肾清利。

方药：知柏地黄丸合三妙丸加减。常用药：生地15g，山萸肉12g，怀山药15g，知母10g，黄柏10g，生苡仁20g，怀牛膝12g，石韦20g，泽泻15g，茯苓20g等。少量蛋白尿者，加芡实20g、金樱子20g、杜仲15g、覆盆子20g等益肾固精；镜下血尿明显者，可加藕节炭20g、苎麻根15g等敛涩止血。