三、糖尿病
糖尿病是脑卒中的独立危险因素。糖尿病将脑卒中风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。糖尿病患者患病期间同样增加非出血性脑卒中风险（患病期间每年增加3%）。对于那些糖尿病前期者，空腹高血糖水平与脑卒中风险相关。在纳入3298名无脑卒中病史社区居民的NOMAS研究中，572例有糖尿病史，其中的59%（338例）有空腹血糖水平升高。
美国糖尿病协会已经建议将糖化血红蛋白目标值降为＜7.0%，以预防2型糖尿病患者的长期微血管并发症。国内的一项荟萃分析提供了一些糖尿病患者亚组分析的支持性证据。在649项研究中确定了9项相关试验，其提供了59 197例患者及2037例脑卒中事件的相关数据。与常规治疗相比，强化血糖控制对脑卒中发病率并无显著影响（RR=0.96；95%CI 0.88～1.06；P=0.445）；然而分层分析发现，强化降糖获益发生在BMI＞30kg/m2的糖尿病患者中（RR=0.86；95%CI 0.75～0.99；P=0.041）。
目前认为高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，并发症中包括脑卒中。一项荟萃分析研究纳入了37 760例2型糖尿病或空腹血糖/糖耐量受损患者，其根据血压达标值分为收缩压≤135mmHg与收缩压≤140mmHg两组，并随访至少1年，强化血压控制组全死因死亡率降低了10%（OR=0.90；95%CI 0.83～0.98）、脑卒中风险降低了17%，但严重不良反应发生率上升了20%。另一项荟萃分析研究纳入的73 913例糖尿病患者（暴露人年为295 652）被随机分配在31项干预性试验中，更为积极的治疗可降低脑卒中发生率达9%（P=0.006），与一般血压控制治疗相比，强化降压可降低脑卒中风险达31%（RR=0.61；95%CI 0.48～0.79）。在糖尿病伴有血压升高的人群中，目前现有随机对照试验的证据尚不能支持降压的目标值应低于标准血压水平。
对高心血管疾病风险人群，包括糖尿病患者应用他汀类药物或其他单个药物治疗的临床试验中，现有数据不足以表明该项药物治疗对减少脑卒中发生的有效性。但医学研究委员会/英国心脏基金会（Medical Research Council/British Heart Foundation）的心脏保护研究（Heart Protection Study，HPS）却发现，高风险患者在现有治疗方案基础上联合他汀类药物能使严重心血管事件发生率降低24%（95%CI 19～28）。国内的一项荟萃分析调查了贝特类药物对于37 791例脑卒中患者（其中一些患者伴随糖尿病史）的影响作用。总体而言，贝特类药物治疗与脑卒中风险降低无显著相关性（RR=1.02；95%CI 0.90～1.16；P=0.78）。然而亚组分析表明，贝特类药物治疗在糖尿病、心血管病及脑卒中患者中降低致死性脑卒中风险（RR=0.49；95%CI 0.26～0.93；P=0.03）。
【推荐意见】①有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（Ⅰ级推荐），必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。②糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。③糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低（Ⅰ级推荐，A级证据）。④糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中（B级证据）。