第一章　总论

第一节　发热

小儿体温中枢发育不完善，体温可受多种因素影响。饮食、剧烈活动、穿衣过厚、室温过高、情绪激动等均可致儿童体温暂时升高。发热是指体温因为各种原因超过正常范围高限。正常体温范围是：腋下温度为36～37℃，肛温比腋温高0.3～0.4℃，舌下温度比肛温低0.3～0.5℃。一般腋下温度超过37.4℃可认为发热。发热程度不一定反映疾病的严重程度。本症中医学多属于“发热”“感冒”等范畴。

【临床表现】

发热根据体温高低分为4类：37.5～38℃为低热，38.1～38.9℃为中度发热，39～41℃为高热，﹥41℃为超高热。根据发热持续时间分为4类：包括短期发热、长期发热、发热待查和慢性低热。短期发热是指发热持续时间﹤2周，多伴有局部症状及体征；长期发热指发热时间≥2周，有的可无明显症状、体征，需实验室诊断；发热待查指发热持续或间歇超过2周以上，体温37.5℃以上，经体检、常规辅助检查不能确诊者；慢性低热指低热持续1个月以上。

【诊断与鉴别诊断】

1.病因诊断与鉴别诊断

（1）短期发热：

短期发热多数由感染引起，需仔细询问病史、流行病学史，传染病接触史及疾病发生发展过程，并注意局部症状及体征，如有无呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等的症状与体征，有无皮疹、出血点、黄疸、贫血、淋巴结肿大、肝脾大及局部感染病灶等。要注意短期发热可能是危重症的早期表现，尤其具有精神萎靡、嗜睡、面色苍白等中毒症状加重者，更需密切观察及完善相关检查，必要时留院观察。

（2）长期发热：

发热持续2周以上无阳性体征者，是临床诊断、鉴别诊断的难点，疾病类型受地区、年代、年龄而不同。要结合病史、体格检查、实验室检查等以明确病因。

1）3岁以下婴幼儿：

3岁以下婴幼儿可分为3个阶段：﹤1个月、1～3个月、3～36个月。

细菌感染包括原因不明的脑膜炎、肺炎、骨髓炎、败血症、肠炎、泌尿系感染、环境因素所致的晚发细菌感染（B族链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌）等；病毒感染如巨细胞病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒等感染。

多考虑病毒感染，可有明显的季节性，如呼吸道合胞病毒和A型流感病毒感染多见于冬季，肠道病毒感染常见于夏秋季。重症细菌感染有李斯特菌、沙门菌、大肠埃希菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、B族链球菌等。常见细菌感染的疾病有中耳炎、肺炎、脐炎、乳腺炎、皮肤和皮下软组织感染等。

a.约1/3患儿可无局部感染体征，多数发热可由病毒感染引起，重症细菌感染的病原菌除围产期感染，与1～3个月者相同。多数潜在菌血症是由肺炎球菌、脑膜炎球菌、沙门菌、流感杆菌等所致。体温≥39℃，白细胞计数≥15×10⁹/L，中性粒细胞增高，血沉或C反应蛋白（CRP）增高，发生潜在菌血症可能性增高。肺炎球菌潜在菌血症未经治疗可自愈，但也可持续或引起局部感染，如脑膜炎、肺炎、蜂窝织炎、心包炎、骨髓炎或化脓性关节炎。流感杆菌菌血症多数引起严重局部感染，如脑膜炎、会厌炎、蜂窝织炎、心包炎或骨关节感染。b.局部感染的主要细菌包括中耳炎、鼻窦炎、肺炎、肠炎、泌尿系感染、骨髓炎、脑膜炎等。

2）3岁以上长期发热的病因：

①感染性疾病：以呼吸系统感染为主，包括病毒、支原体、细菌及结核分枝杆菌感染等；其余系统感染有肠道、泌尿系统、中枢神经系统（脑炎、脑膜炎等）、心血管系统（如感染性心内膜炎、心包炎等）、肝胆系统（如肝炎、胆管炎、肝脓肿等）；全身性感染如败血症、结核病、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、布鲁菌病、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、莱姆病、钩端螺旋体病、疟疾、黑热病、血吸虫病及真菌感染如新型隐球菌病等。脓肿性或局限性感染如骨髓炎、肾周围脓肿、膈下脓肿、阑尾脓肿、肛周脓肿等。②风湿性疾病：以幼年型类风湿关节炎最常见，其他风湿性疾病有系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）、血清病、皮肌炎、结节性非化脓性脂膜炎、韦格纳恶性肉芽肿及血管性免疫母细胞淋巴结病等。③恶性肿瘤：以白血病最常见，其他有恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、恶性组织细胞病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症及尤文肉瘤等。④下丘脑体温中枢受累的疾病：如颅脑损伤、大脑发育不全、中毒性脑病、脑炎后遗症及间脑病变等。⑤散热障碍：中暑、先天性外胚层发育不良、鱼鳞病等。⑥其他：药物热、药物中毒（如水杨酸，阿托品，安眠药）、高钠血症（垂体性或肾性尿崩症、医源性）、创伤、手术、疫苗接种、内出血、栓塞与血栓形成、炎性肠病、婴儿骨皮质增生症及免疫缺陷病等。

（3）慢性低热

1）感染性疾病：

结核病（包括肺外结核）、慢性腺窝性扁桃体炎、淋巴结炎、鼻窦炎、龋齿、牙龈脓肿、肛周脓肿、链球菌感染后综合征及其他感染后发热等。

2）非感染性疾病：

甲状腺功能亢进、尿崩症、风湿性疾病、炎性肠病、血液病、夏季低热、蛋白质摄入过高及测试体温时间过长等。

除外上述病因，如仍找不到低热原因，患儿又无任何病态，需要追踪观察。

2.诊断思路

（1）短期发热：

除详细询问病史、注意局部症状及体征外，对伴有明显中毒症状者，需密切观察，并根据相应的病史选择相关的检查项目。发热患儿应常规查血常规、尿常规、粪常规、CRP，酌情查血降钙素原（PCT）、肺炎支原体抗体、病毒检测、血生化、血沉、血培养等。如怀疑心肺疾病，行胸部X线拍片检查。有中枢神经系统表现的患儿，应行头颅CT/MRI、脑脊液常规生化及培养检查。

（2）长期发热及发热待查

1）病史：

年龄、接触史（包括患者及动物）、有不当饮食习惯、曾居住过的流行病区、药物史（包括局部用药）、家族史等。

2）查体：

①一般情况：发热时是否出汗，若体温持续高而无汗提示可能由于脱水、尿崩症、外胚层发育不良、家族性自主神经功能障碍等所致。②眼：眼睑结膜炎提示麻疹、柯萨奇、EB病毒感染、淋巴肉芽肿、猫抓热等；球结膜炎提示川崎病或钩端螺旋体病；结膜瘀斑提示感染性心内膜炎；葡萄膜炎提示结节病、幼年型类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、川崎病、白塞病和血管炎；脉络膜视网膜炎提示巨细胞病毒感染、弓形虫和梅毒。眼球突出提示眼窝肿瘤、甲状腺毒症、神经母细胞瘤、眼窝感染、韦格纳肉芽肿或假性肿瘤；对光反射消失可由下丘脑功能障碍所致，无泪、无角膜反射、舌平滑无乳头等提示家族性自主功能障碍。③额窦或上齿龈部有压痛提示鼻窦炎。④口腔：反复真菌感染提示免疫缺陷疾病；扁桃体有渗出，提示乙型链球菌、EB病毒感染。⑤热疱疹（单纯疱疹）：常见肺炎球菌、链球菌、立克次体感染，偶见于沙门菌或葡萄球菌感染。⑥肌肉和骨骼：骨有局限性压痛提示骨髓炎或肿瘤骨髓侵入；斜方肌压痛提示膈下脓肿，广泛肌肉压痛提示皮肌炎、旋毛虫病、多动脉炎、皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）、支原体或虫媒病毒感染。⑦直肠指征：触及直肠周围淋巴结肿大或压痛，提示盆腔深部脓肿、髂部淋巴结炎、盆腔骨髓炎；大便潜血阳性提示肉芽肿结肠炎或溃疡性结肠炎。⑧反复寒战和尖峰样高热：常见于败血症、肾周或尿路感染、肝或胆道感染、感染性心内膜炎、疟疾、布鲁菌病、鼠咬热或局部脓肿；深腱反射亢进提示甲状腺毒症。

3）实验室检查：

应常规进行血常规、尿常规检查，白细胞计数﹤5×10⁹/L除肠伤寒外，细菌感染可能性较低；白细胞明显增高，尤其杆状中性粒细胞增高常提示有细菌感染。结合病史及症状、体征，酌情进行以下检查：①血涂片可查出疟疾、丝虫病、锥虫病或回归热的病原体。②血清学检查有助于诊断EB病毒、巨细胞病毒、弓形虫、沙门菌、土拉菌、布鲁菌、钩端螺旋体、猫抓热、立克次体病等感染。③血培养多为需氧培养（除怀疑厌氧菌感染），并酌情反复多次进行血培养。尿细菌培养有助于诊断泌尿系统感染。④血沉﹥30mm/h时提示有炎症，需要进一步检查是否有感染、自身免疫性疾病或恶性病等；血沉﹥100mm/h时提示结核、皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）、恶性肿瘤或自身免疫性疾病。血沉不增高不能除外感染或幼年型类风湿关节炎。⑤自身抗体有助于诊断结缔组织病，如系统性红斑狼疮等。⑥皮肤结核菌素试验有助于结核感染的诊断。⑦影像学检查：根据病史及体征，可选择进行胸部、鼻窦、乳突等部位X线检查或肠道钡餐检查；心脏超声检查心瓣膜赘生物可以诊断感染性心内膜炎，血管超声有助于诊断血管炎，腹部超声可检查肝、膈下、盆腔脓肿或肿瘤等。⑧骨髓检查可用于白血病、转移瘤、分枝杆菌、真菌、寄生虫病、组织细胞增多症、噬血细胞综合征或贮积病。⑨淋巴结活检：对淋巴结肿大者，如未查到明确病因，可进行活组织检查以明确诊断。⑩放射性核素扫描：有助于发现腹部脓肿及骨髓炎，尤其病灶不局限于某一肢体或病灶多发时。内镜检查：支气管镜、腹腔镜、纵隔镜和胃肠内镜可直接观察病变和取活检检查。

【中医病症辨识要点】

发热的辨证，首先辨外感与内伤，外感发热因邪气侵犯，故起病急，病程短，治疗以祛邪为主；内伤发热为正气虚损，阴阳失调，故起病缓慢，一般病程较长或有反复发作，治疗以扶正和调和阴阳为主。小儿发热，传变迅速，临床诊治应果断审慎。

【治疗】

1.病因治疗

根据不同的病因采取相应的治疗，主要是指抗微生物的治疗。如抗生素的应用，严重感染时选择两种或两种以上抗生素联合应用，并根据细菌培养药物敏感试验指导临床应用；抗结核治疗；抗真菌等治疗。年龄≤28天的新生儿，需要住院治疗。

2.对症处理

高热的患儿及时放置到环境安静、阴凉、空气流通的场所。早产儿、体弱儿和小婴儿尽量不用药物降温。常用的药物降温有对乙酰氨基酚，10～15mg/kg，4～6小时一次，24小时内不超过4次；或布洛芬5～10mg/kg，4～6小时一次，24小时内不超过4次。既往有多次热性惊厥史的患儿，可在降温的同时给予镇静药。

患儿持续高热而病因不明时，应密切观察症状、体征的变化和有无新的病症出现，观察过程中一般不用退热药，尤其反对将肾上腺皮质激素作为常规退热剂使用，以免掩盖症状，给诊断造成困难。

3.中医中药适宜技术

（1）辨证施治

1）外感发热

发热恶寒，无汗，头痛身疼，鼻塞不通，喷嚏鼻流清涕，咳嗽痰清，口不渴。舌淡苔白，脉浮，指纹浮红。

辛温解表。

荆防败毒散加减。

荆芥、防风、羌活、薄荷、前胡、柴胡、桔梗、甘草、生姜等。幼小儿童，寒邪不甚，头不痛，去羌活；咳嗽甚者加杏仁；舌尖红有化热趋势者加黄芩；食欲减退加炒谷麦芽、焦神曲、焦山楂。

发热有汗，鼻流浊涕，面红耳赤，口干微渴，咳嗽或咽喉肿痛。舌淡红，苔薄黄，脉浮数，指纹青紫。

辛凉解表。

银翘散加减。

金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、淡豆豉、甘草等。口渴甚者加天花粉；鼻衄者去荆芥、淡豆豉，加侧柏叶、白茅根、栀子；咽喉肿痛者加马勃、玄参；咳甚者加杏仁或改用桑菊饮。

壮热心烦，蒸蒸自汗，口渴引饮，头昏，躁扰不寐，或面垢喘咳，或大便秘结，小便短少，面赤唇红，舌红少津，脉浮洪数，指纹青紫。

清热解暑。

清凉涤暑汤加减。

连翘、青蒿、扁豆、茯苓、滑石、甘草、西瓜翠衣等。热甚渴甚者加生石膏、人参；呕吐者加藿香、姜半夏；纳呆者加炒谷麦芽、焦神曲、焦山楂。

身热不扬，日晡潮热，胸痞纳呆，口渴不欲饮，困倦思睡，大便黏稠，小便短赤，舌淡红，苔厚腻，脉濡数，指纹沉滞。

清热祛湿，芳香化浊。

甘露消毒丹加减。

白豆蔻、藿香、茵陈、滑石、石菖蒲、连翘等。热重湿轻去石菖蒲，加黄芩；湿重热轻合达原饮，如槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草等。

外感发热还可按中医卫气营血辨证选方用药，如卫分证用银翘散，气分证用白虎汤，营分证用清营汤，血分证用犀角地黄汤。

2）内伤发热

发热以夜幕为甚，腹壁、手心发热，两颧红赤，夜卧不安，纳呆，嗳腐吞酸，胸腹胀满，疼痛拒按，便秘或泻下酸臭，唇红。苔白腻或黄腻，脉沉滑，指纹紫滞。

消食导滞。

保和丸加减。

山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子、青蒿、胡黄连等。呕吐者加藿香；泄泻者去莱菔子，加炮姜、黄连；胸腹胀满疼痛者加厚朴、木香；大便秘结者合用小承气汤。

发热，自汗恶风，气短，神怯，倦怠无力，便溏，面色萎黄无华。舌淡而胖嫩，苔薄白，脉虚无力，指纹淡红。

益气健脾，甘温除热。

补中益气汤加减。

党参、白术、陈皮、黄芪、甘草、升麻、柴胡、当归、大枣、生姜等。汗多者加龙骨、牡蛎。

虽身热而四肢厥冷，畏寒，蜷卧神疲，口不渴或喜热饮，面色白，两颧发赤。唇舌淡白，苔白滑，脉沉细无力，指纹青红。

温阳散寒。

附桂理中丸加减。

党参、白术、甘草、肉桂、附子等。如病情发展，出现呼吸短促，大汗如珠，脉细欲绝，甚至惊厥抽搐者，宜回阳救逆，益气固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎、五味子等。

午后发热，五心烦热，两颧潮红，盗汗，咽干，身体消瘦，口唇干燥。舌红，苔少或无苔，脉细数。

养阴清热。

秦艽鳖甲散加减。

秦艽、鳖甲、当归、银柴胡、地骨皮、乌梅、知母、青蒿、白薇、白芍、甘草等。咽喉干燥疼痛加玄参、麦门冬、桔梗；汗多加浮小麦。

发热夜甚，头昏眼花，甚则心悸，口燥咽干，面色苍白，眼睑爪甲淡白，大便燥结。舌淡，苔薄白，脉虚无力，指纹淡红。

养血益气。

圣愈汤加减。

熟地黄、当归、川芎、白芍、黄芪、党参等。

入暮潮热或自觉发热，头或胸胁刺痛，心胸满闷，夜寐不安，甚至皮肤甲错，面色晦暗，脱发，口干不多饮。舌紫黯边有瘀点，脉涩，指纹紫滞。

活血祛瘀。

血府逐瘀汤加减。

当归、赤芍、王不留行、桃仁、红花、柴胡、枳壳、甘草、丹参等。因寒而瘀血者，加桂枝、羌活；瘀血伴气虚者加党参、白术。

发热，乍寒，或热势时高时低，恶风自汗，汗出而热不解，身倦乏力，或有反复鼻塞、流涕等表证。舌淡红，苔薄白，脉浮弱，指纹淡。

调和营卫。

柴胡桂枝汤加减。

桂枝、白芍、半夏、柴胡、太子参、生姜、甘草、大枣等。汗多加黄芪、煅牡蛎、煅龙骨、五味子、浮小麦；便干加当归、肉苁蓉等。

（2）中药成药

用于痰热内闭，外感风寒所引起的发热、面赤、咳嗽痰盛等症。

用于外感热病所致的高热、神昏、抽搐等。

（3）中医外治

1）中药贴敷：

①外感发热：葱白10g，淡豆豉6g，共捣如泥，敷两手心4小时。②邪热传里：鸡蛋清2个，白蜂蜜30g，热甚加大黄末6g，调敷胸口3小时。

2）针灸疗法：

①取大椎、曲池、合谷、外关等穴；②十宣穴三棱针放血；③耳针取神门、肾上腺、耳尖。

3）直肠给药：

①大黄枳实汤：外感发热用生大黄、枳实、山药各10g，寒水石15g，甘草6g，煎水取汁50ml，高位直肠灌注或滴注（保留30分钟左右），每天2次，体温下降后减少灌肠次数。②清热灌肠汤：生石膏、芦根各30g，连翘、荆芥、薄荷、赤芍各15g。煎水取汁50ml，用法同上。用于卫分证、气分证和卫气同病之高热。③大柴胡汤：柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍各15g，煎水取汁50ml，用法同上。用于阳明腑实之高热。

4）推拿疗法：

①外感发热：推攒竹、坎宫，揉太阳，清天河水。风寒者加推三关、掐揉二扇门、掐风池；风热者加推脊。②阴虚内热：补脾经、肺经，揉上马，清天河水，推涌泉，按揉足三里，运内劳宫。③肺胃实热：清肺经、胃经，清大肠，揉板门，运内八卦、清天河水，退六腑、揉天枢。④气虚发热：补脾经、肺经，运内八卦，摩腹、分腹阴阳，揉足三里、脾俞、肺俞、清天河水、清大肠。

5）拔罐和刮痧：

①拔罐：用闪火法将火罐定在大椎、肺俞、风门等穴，留罐5分钟，用于风寒束表证。②刮痧：用光滑平整的刮痧板刮背脊两侧、颈部、肋间、肩肘等处。

4.社区管理与康复

（1）衣被不可过暖。

（2）平时宜在室外适当运动，以增加机体抵抗力。

（3）凡传染病流行季节，避免公共场合活动，以免感染时行疫邪。

（4）高热患儿应卧床休息，保持环境安静。

（5）饮食清淡为宜，多喝水。服解表发汗药后，应进热水或热米粥，并盖衣被，以助汗出，微汗为宜，不可过汗。

【转诊指征】

出现以下情况时应转上级医院就诊：①感染性疾病导致高热、寒战伴有明显的全身中毒症状，疑有脓毒症、感染性休克、中毒性脑病的患儿；②长期发热、微咳、盗汗、消瘦等，怀疑结核感染的患儿；③长期发热伴有多系统损伤，如关节、肾脏损害、皮疹、肝功能损害、神经精神症状等考虑系统性红斑狼疮等风湿性疾病；④长期发热伴进行性贫血、出血、肝脾淋巴结肿大等症状，考虑白血病等肿瘤性疾病的患儿。