第九节　新生儿出血症

新生儿出血症（hemorrhagic disease of the newborn，HDN），又称维生素K缺乏性出血症（vitamin K deficiency bleeding，VKDB），是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。近年来，由于对初生婴儿出生时常规注射维生素K₁，此病发生率已明显下降。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子主要在肝微粒体内合成，这些凝血因子必须在有维生素K的参与下才能使谷氨酸残基羧基化为γ-羧基谷氨酸，具有更多的钙离子结合位点后方有凝血的生物活性。当维生素K缺乏时，上述维生素K依赖因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，因此不能参与凝血过程而致出血。

【临床表现】

本病的特点是婴儿突然发生出血，其他方面正常，也无严重的潜在疾病，血小板计数和纤维蛋白原均正常，血液中无纤维蛋白降解产物，注射维生素K₁后1小时左右（30～120分钟）停止出血。根据发病时间分为3型。

1.早发型

生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；严重者表现为皮肤、消化道、脑等多部位、多器官出血，颅内出血常是致命的。

2.经典型

生后第2～7天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤瘀斑、脐残端渗血、胃肠道出血等，而婴儿一般情况好，出血呈自限性。

3.晚发型

生后1～3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者多遗留神经系统后遗症。

【辅助检查】

1.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间

均延长（为对照的2倍以上意义更大），出血时间、血小板计数正常。

2.活性Ⅱ因子与Ⅱ因子总量比值

小于1时提示维生素K缺乏。

3.PIVKA Ⅱ法（protein induced in vitamin K absence）

用免疫学方法或电泳法直接测定无活性的凝血酶原，阳性则提示维生素K缺乏。

4.维生素K测定

高压液相层析法直接测定血中维生素K含量。因需血量大，限制了其在临床上应用。

5.B超、CT及MRI检查

如疑有颅内出血者，进行头颅B超、CT或MRI检查有助于诊断，不仅可以了解出血情况、确定出血部位、范围，还可随访疗效，进行预后判断。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点

根据有高危病史、发病时间、临床表现、实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断，全国维生素K缺乏研究协作组对维生素K缺乏性出血症提出如下诊断标准。

（1）主要标准

1）突然出现的出血，包括颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血和注射部位出血不止等。

2）实验室检查：血小板、出凝血时间正常，而PT延长或APTT延长，或PIVKAⅡ阳性，或血清维生素K浓度低下或测不出。缺乏实验室资料者，需排除产伤、缺氧、感染、肺透明膜病、弥散性血管内凝血和血小板减少等原因导致的出血。

3）给予维生素K后出血停止，临床症状得以改善。

（2）次要标准

1）3个月内小婴儿。

2）纯母乳喂养。

3）妊娠期有用抗惊厥、抗凝血、抗结核及化疗药物史。

4）患儿有肝胆疾病史。

5）患儿有长期服用抗生素史。

6）患儿有慢性腹泻史。

凡具备3项主要指标或2项主要指标加3项次要指标者可诊断维生素K缺乏性出血症。

2.鉴别诊断

（1）新生儿咽下综合征：

婴儿在分娩过程中咽下母血，生后不久即呕血和（或）便血。本病无其他部位出血及贫血；血红蛋白和凝血机制正常；经1%碳酸氢钠洗胃1～2次后呕血停止；碱变性试验（Apt试验）可鉴别呕吐物中之血是否来自母体：取1份呕吐物加5份水，搅匀，离心（2000r/min）10分钟后取上清液4ml，加入1%氢氧化钠1ml，1～2分钟后，如上清液变为棕色提示为母血，不变色（粉红色）为婴儿血。

（2）新生儿消化道出血：

坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、先天性胃穿孔等可出现呕血或便血。但患儿常有窒息、感染或使用糖皮质激素等原发病史，一般情况较差，腹部体征明显，易与新生儿出血症鉴别。

（3）新生儿其他出血性疾病：

血小板减少性紫癜有血小板明显降低；弥散性血管内凝血常伴有严重原发疾病，纤维蛋白原和血小板减少；血友病患儿以男性多见，且多有家族史，主要表现为外伤后出血不止。

【治疗】

1.一般治疗

对症支持治疗。纠正低血压和贫血。如有消化道出血，应暂时禁食；脐部渗血可局部应用止血消炎药粉，穿刺部位渗血可压迫止血。颅内出血颅压高时可酌情使用脱水剂。

2.药物治疗

出血者可给予维生素K₁ 1～2mg静脉滴注，出血可迅速停止；通常2小时内凝血因子水平和功能上升，24小时内完全纠正。严重者可输新鲜冰冻血浆10～20ml/kg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平。

【转诊指征】

出现以下情况应转上级医院就诊：①怀疑颅内出血或消化道出血需进一步检查的；②出血量大，给予维生素K₁注射后症状难以改善的。

【社区管理】

1.新生儿随访时向家长宣教，新生儿出生后给予维生素K₁，然后每隔10天给以口服同样剂量，至3个月，共10次；或者生后1周和4周时口服5mg，共3次。

2.纯母乳喂养者推广乳母口服维生素K₁（5mg/d）。