第四节 诊断与鉴别诊断
一、诊断
美国风湿协会在1987修订了RA的分类标准。与患有其他风湿病的患者对照，该标准诊断RA的敏感性为91%～94%，特异性为89%。尽管这一标准是以研究为目标而提出的基本分类，但可作为诊断的指南。
从RA起病到明确诊断的平均时间为9个月，通常与起始症状不特异有关。典型起病的RA诊断很容易，而多数患者在最初的1～2年内才表现出特征性的临床特点。在疾病早期仅有全身症状或间断的关节痛或不对称的关节炎症，诊断比较困难。
2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA。
二、鉴别诊断
在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节（图32），而在近指端关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。
骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳郭等部位出现痛风石。
该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。
本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要要意义。
干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
三、特殊类型的类风湿关节炎
缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）是RA的一种特殊类型。其特点为：①多见于老年人；②表现为突发的手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎，足与踝关节也可有类似表现；③RF多为阴性；④HLA-B27多为阳性；⑤单用非甾体消炎药疗效差，小剂量激素或羟氯喹与非甾体消炎药合用效果好。
复发性风湿病（palindromic rheumatism），也称回纹型风湿病，多见于30～60岁之间，以关节红、肿、热、痛间歇性发作为特征。关节常于午后发作，起病突然，疼痛在几小时至几天达到高峰，可以突然缓解。疼痛程度不一，可以从钝痛到严重的爆裂性疼痛。掌指关节和近端指间关节最常受累，其次为腕、膝、肩、踝、足、肘、髋关节。疼痛常伴有肿胀，但晨僵少见。实验室检查大部分患者无血象异常，补体、免疫复合物均正常。可有一过性急性期反应物（如ESR、CRP）升高。有报道部分患者类风湿因子和（或）抗CCP抗体阳性，这部分患者最终演变为类风湿关节炎的概率增大。X线检查除发作期软组织肿胀外，无异常发现。
约有20%～40%的RA患者RF阴性，这类患者常被称为血清阴性类风湿关节炎（seronegative RA，SNRA），被认为是RA的一种特殊亚型。SNRA是指长期随访检测RF始终阴性，而又符合ACR的RA诊断标准的一种特殊类型的RA。这里的SNRA不包括Still病和RS3RE等RF阴性的特殊类型，也不包括在治疗过程中RF由阳性转阴性或有阴性转阳性的患者。
费尔蒂综合征（Felty syndrome，Felty综合征）是RA的一种特殊类型。见于1%的RA患者。常表现为类风湿关节炎、脾大、粒细胞减少。常伴有淋巴结肿大、贫血、下肢溃疡及发热、乏力等全身症状，关节症状较重。本病多见于病程较长的重症RA患者。发病年龄多在50岁以上，其发生与HLA-DR4关系密切。