第二章 中医诊断学
第一节 四诊学说
四诊合参，是指医者临证时必须将望、闻、问、切四诊收集的病情资料，综合判断，参照互证，以全面、准确地做出诊断。
四诊是获取病情资料的四种途径和方法，它们各自从一个侧面对患者的病情进行了解、诊察，又都具有一定的局限性，因此，它们能够相互补充而不能彼此取代。夸大任何一诊的作用，而忽视其他诊法的观点和做法都是片面的、有害的。只有全面地应用四诊，系统地收集诊断所需要的各方面的资料和信息，为辨证提供尽可能完整的依据，才能保证诊断结论的正确。在临床实践中，四诊都是同时进行的，通常在询问病情的同时，也听其语言呼吸，望其神色形态，并察舌切脉，触按肌肤，换言之，四诊往往是同步或混合进行的。因此，所谓“一望即知”或“三指定乾坤”的说法和做法，既违背四诊合参的原则，也不符合临床实际，是必须加以反对的。
疾病的表现错综复杂、变化万千，尤其在疾病危重的时刻，不仅寒热并见，虚实夹杂，而且某些诊断依据常常掩盖真实的证候。在这种情况下，任何一诊的信息都有可能是假象，如果我们片面地相信某一诊的决定性作用，先入为主，就容易被假象所迷惑，做出错误的判断。因此，四诊合参是识别假象、去伪存真的重要措施。
四诊合参是正确判断的需要。要认识疾病的本质，就必须对四诊获得的感性材料，在头脑中进行反复思考，由此及彼，由表及里，去伪存真，分析综合，判断推理，准确辨证。这是一个完整的思维加工过程，只有四诊，没有合参，就等于只有感知，没有综合判断，认识仍停留于感性阶段，没有上升到理性阶段，这个认识的过程就没有完成。
一、望诊
望诊是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况、测知病情的方法。望诊在中医诊断学中被列为四诊之首，并有“望而知之谓之神”之说。
（一）望神
望神以目光、面部表情和精神意识活动为重点，是判断临床预后、生命活动的重要环节。神是人体生命活动的总的体现，一般分为得神、无神、少神、假神和神乱五种。
1.得神 又称为有神。患者目光明亮，神志清楚，语言清晰，反应灵敏，活动自如，表示正气尚足，病情轻浅，预后良好。
2.无神 又称为失神。目光晦暗、呆滞，精神萎靡，语声低微，反应迟钝，甚至神志不清，循衣摸床，或猝倒而目闭口开，手撒遗尿等，表示正气已伤，病情较重，预后不好。
3.少神 又称为神气不足，是指精气不足、神气不旺的表现，介于得神与失神之间。常表现为精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。
4.假神 假神常见于久病、重病精气极度衰弱的患者。如原本神识昏糊，突然神志清楚；原来不多言语，语声低微，突然转为言语不休，声音响亮；原本面色晦暗，突然颧红如妆；原本毫无食欲，忽然食欲增强。这是由于精气衰弱已极，阴不敛阳，虚阳外越，暴露出一时“好转”的假象，因此称为假神，俗称“回光返照”或“残灯复明”。假神提示病情恶化，脏腑精气将绝，是临终前的前兆。
5.神乱 指神志错乱失常，为狭义之神的异常表现，多见于癫、狂、痴、痫、脏燥等患者。按其临床特点可分为多种症状。
（1）焦虑恐惧：患者时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室，多属虚证，常见于脏燥等患者，多由心胆气虚、心神失养所致。
（2）淡漠痴呆：具有精神过度抑制的临床特点。常表现为情绪低落，表情淡漠，默默无语，反应迟钝；或哭笑无常，焦虑恐惧，不敢独处；或愚笨痴呆，喃喃自语，妄见妄闻等。多属阴证，常见癫病、痴呆等，多由忧思气结、津凝为痰、痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。
（3）狂躁不安：具有精神过度兴奋而狂乱的临床特点。常表现为狂躁乱动，言行异常，打人毁物，登高而歌，弃衣而走等。多属阳证，常见于狂病，多由暴怒气郁化火、煎津为痰、痰火扰乱心神所致。
（4）猝然昏倒：以意识障碍（昏迷、昏睡）为主要诊断依据，或伴有猝然昏倒，四肢抽搐，目睛上视，口吐白沫，伴有怪叫声（多如羊叫声），醒后如常；或昏迷不醒，口闭不开，手撒遗尿等。属痫病，多由脏气失调、肝风夹痰上逆、阻闭清窍所致。
（二）望色
望色，又称色诊，是通过观察人体皮肤的色泽变化来诊察病情的方法。望色实际上包括对体表黏膜、分泌物和排泄物色泽的观察，而重点是对面部色泽的望诊。
1.常色和病色
（1）常色：健康人面部皮肤的色泽，谓之常色，其特点是明润、含蓄。常色又可分主色和客色。
主色：人之种族皮肤的正常色泽为主色，又称正色。我国多数民族属于黄色人种，主色特点多为红黄隐隐，明润含蓄。
客色：因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色（特别是面色），谓之客色。
（2）病色：人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。病色的特点是晦暗、暴露。观察病色的关键在于分辨面色的善色与恶色。
善色：患者面色虽异常，但仍光明润泽，说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好，故称善色。
恶色：患者面色异常，且枯槁晦暗，说明病变深重，脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴证，其病难治，预后较差，故称恶色。
2.五色主病
望面色以面部颜色光泽变化为主要内容，包括面部的青、赤、黄、白、黑五色变化与出现的部位，可反映脏腑气血的盛衰变化和病邪所在的部位。
（1）青色主寒证、痛证、瘀血、惊风：患者面见青色，多由寒凝气滞，或瘀血内阻，或筋脉拘急，或因疼痛剧烈，或因热盛而动风，使面部脉络血行瘀阻所致。春季面色稍青为正常；脾病面青无华为难治。
（2）赤色主热证，亦可见戴阳证：患者满面通红者，属实热证，多因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。夏季面色稍赤为正常；肺病面赤无华为难治。
（3）黄色主虚证、湿证：患者面色发黄，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化所致。长夏面色稍黄为正常；肾病面黄无华为难治。
（4）白色主虚证、寒证、失血证：患者面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。秋季面色稍白为正常。肝病面白无华多难治。
（5）黑色主肾虚、水饮、瘀血：患者面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，或因剧痛，脉络拘急，血行不畅所致。
3.望色十法
（1）浮和沉：浮，面色浮显于皮肤之外，多主表证。沉，面色沉隐于皮肤之内，多主里证。
（2）清和浊：清，面色清明，多主阳证；浊，面色浊暗，多主阴证。
（3）微和甚：微，面色浅淡，多主虚证；甚，面色深浓，多主实证。
（4）散和抟：散，面色疏散，多主新病，或病邪将解；抟，面色壅滞，多主久病。
（5）泽和夭：泽，面色润泽，主精气为衰，病轻易治；夭，面色枯槁，主精气已衰，病重难医。
（三）望形体
主要是观察形体的强弱胖瘦和躯干、肢体的外形。形体特点一般可反映人体阴阳、气血禀赋，如瘦长者多阴虚阳盛，矮胖者多阳虚阴盛，不胖不瘦、身长适中者，则阴阳平衡。同时，形体胖瘦还可体现病邪性质，如胖人多痰、瘦人多火等。躯干、肢体的外形，也有一定的疾病诊断意义，如鸡胸、龟背，多属先天禀赋不足或后天失养，由肾气亏损或脾胃虚弱所致；胸如桶状，多为伏饮积痰，而致咳喘顽症；单腹肿大而四肢瘦，为鼓胀。
（四）望姿态
即观察患者的动静姿态、体位变化和异常动作。
面唇指趾颤动，若为热病属热盛动风，若为内伤杂病属血虚阴亏；四肢抽搐痉挛，颈项背强直，角弓反张，属痉病，多见于肝风内动或热盛动风等证。
手足运动功能失常和各种疼痛症状，也可通过望姿态推断出相关病证。如手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证；手足关节肿痛，行动困难，是痹证；手足不能运动，麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫痪；以手护腹，行动前倾，多为腹痛；以手护腰，弯腰曲背，转动艰难，多为腰痛等。
望姿态还可从行为意向的表现判断出相关病证。如畏缩不欲去衣，是恶寒的表现，为表寒或里寒证；欲揭衣被，是恶热，为表热或里热证；想见人而又喜寒凉，多为阳证；怕见人而喜温，多为阴证。
从坐卧姿态也可推断人体阴阳消长和正邪盛衰的情况。如卧而蜷曲，喜向里，多为阳虚寒证；卧而袒露，喜向外，多为阳盛热证；坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多属肺实气逆等。
（五）望头面
头面是督脉、任脉与手足三阳经循行交会之处，足厥阴肝经亦上行于头。脑居头颅内，是精神意识的中枢。脑为髓海，为肾所主。心主血脉，血脉上荣于面，故心之华在面。因而，对头面的望诊可了解脏腑气血盛衰。
1.望头 头形过大或过小，多由先天发育不良或肾精不足而致。小儿囟门下陷称为囟陷，囟门迟闭称为解颅，为先天不足、脑髓空虚所致。小儿囟门高突称为囟填，由温病火热之邪上侵所致，多为实证。头部摇动而不能自主，多为风病或气血不足。头发稀疏干枯为精血不足，青少年白发为肾虚、血虚，小儿头发结穗是疳积的表现。
2.望面 以望面部表情、色泽为主。如面肿，即水肿发生于眼睑、头面；面部皮肤红肿热痛，多为风热火毒上攻所致；面部肌肉瘫痪，可见口眼斜，为风邪中络或络脉空虚，病多在阳明经。
（六）望五官
五官（目、耳、鼻、口、舌）与五脏气血盛衰有关，望五官神色、形态的变化，可直接诊察脏腑病变。
1.望目 重点要观察两眼的目神、目色、目形和目态的异常变化。目为肝之窍，五脏六腑精气皆上注于目。目部的五脏相关部位称为五轮，故望目不仅可以望神，而且可诊察五脏的病变。眼睛黑白分明，视物清晰，神采内含是有眼神，虽病易治；若白睛暗浊，黑睛色滞，浮光外露，失去神采，视物模糊为无眼神，病较难治。目眦赤为心火，淡白为血虚；白睛赤为肺热，黄为湿热内盛；珠肿为肝火；眼皮红而湿烂为脾火；全目红肿为风热；目胞上下鲜明为痰饮，目胞色暗为肾虚；目窠肿为水肿初起征象，目窠内陷为脏腑精气衰竭；眼球突起多为瘿病；若瞳仁变色，眼生翳膜，视物不清，为内障、外障等眼病；若见瞳仁扩大是肾精耗竭，见于濒死危象，或绿风内障及某些中毒症；若瞳仁缩小，多属肝胆火旺、虚火上扰或为中毒；眼睑下垂称睑废，为先天不足或脾肾两虚，也可因外伤所致；目翻上视、直视，病较严重，昏睡露睛，则常见于小儿脾虚或慢脾风。
2.望耳 耳为肾之窍，又为手足三阳经分布结聚的部位。望耳主要观察耳郭色泽、形态及分泌物状况。
3.望鼻 望鼻的色泽、形态及鼻内病变。鼻为肺之窍，属脾经，与足阳明胃经有联系。鼻头色青为腹痛，色黄为湿热，色白为失血，色赤为肺脾有热，色微黑是有水气。鼻孔干燥多为阳明热证。鼻翼煽动，初则为风热壅肺，久则属肺气不足。此外，望鼻还对鼻息肉、酒渣鼻、麻风、梅毒等病的诊断有一定的意义。
4.望口唇 脾开窍于口，其华在唇。唇色红润，说明气血调和、胃气充盛。若唇色淡白为血虚，淡红为虚寒，深红为实热，青黑主气滞血瘀。口唇干裂为津液不足，口角流涎是脾虚或胃热。此外，望口唇对口糜、口疳、髻风、茧唇等病也有直接的临床意义。
5.望舌 舌为心之窍，舌通过经脉、经筋，直接或间接与五脏六腑相连。望舌主要是观察舌质和舌苔（见舌诊）。
6.望齿龈 肾主骨，齿为骨之余。手足阳明经脉络于齿龈。所以，望齿、龈可测知肾与肠胃疾病，特别是对温病辨证更有重要的意义。正常人牙齿洁白润泽，齿根坚固，说明肾气充盛，津液充盈。如牙齿干燥为热盛伤津，光燥如石为阳明热盛，燥如枯骨为肾阴耗竭。牙齿松动稀疏，齿龈外露，多属肾虚。牙龈淡白为血虚，牙龈萎缩为胃阴不足或肾虚，牙龈红肿为胃火上炎。齿龈出血、痛而红肿者为胃热所致，不痛不红而微肿则多为肾虚或气虚所致。
7.望咽喉 咽喉是呼吸、进食的要道，与肺、胃有关。正常人咽喉色泽淡红润滑，畅通无阻。若咽喉溃烂，周围红肿，多为实热证；扁桃体溃烂化脓为乳蛾，为肺胃热盛所致。若咽喉溃烂处上覆白腐，形如白膜，称为伪膜。伪膜坚韧而不易剥离的，多为白喉。
（七）望躯体
1.望颈项部 颈项是连接头部和躯干的部分，其前部称为颈，后部称为项。颈项部的望诊，应注意外形和动态的变化。
外形变化：颈前颌下结喉之处，有肿物和瘤，可随吞咽移动，皮色不变也不疼痛，缠绵难消，且不溃破，为颈瘿，俗称“大脖子”。颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，皮色不变，初觉疼痛，谓之瘰疠。
动态变化：如颈项软弱无力，谓之项软。后项强直，前俯及左右转动困难者，称为项强。如睡醒之后，项强不便，称为落枕。颈项强直、角弓反张，多为肝风内动。
2.望胸部 膈膜以上、锁骨以下的躯干部谓之胸。望胸部要注意外形变化。正常人胸部两侧对称，呼吸时活动自如。如小儿胸廓向前向外突起，变成畸形，称为鸡胸，多因先天不足，后天失调，骨骼失于充养。若胸似桶状，咳喘、羸瘦者，是风邪痰热壅滞肺气所致。患者肋间饱胀，咳则引痛，常见于饮停胸胁之悬饮证。如肋部硬块突起，连如串珠，是佝偻病，多因肾精不足，骨质不坚，骨软变形。乳房局部红肿，甚至溃破流脓者为乳痈，多因肝失疏泄、乳汁不畅、乳络壅滞而成。
（八）望腹部
腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位。腹部望诊主要诊察腹部的形态变化。如腹皮绷急、胀大如鼓者，称为膨胀。其中，立、卧位腹部均高起，按之不坚者为气臌。若立位腹部膨胀，卧位则平坦，推向身侧的，属水臌。患者腹部凹陷如舟者，称腹凹，多见于久病之人，脾胃元气大亏，或新病阴津耗损，不充形体。婴幼儿脐中有包块突出，皮色光亮者谓之脐突，又称脐疝。
（九）望背部
由项至腰的躯干后部称为背。望背部主要是观察其形态变化。如脊骨后突，背部凸起的称为充背，常因小儿时期，先天不足，后天失养，骨失充，脊柱变薄所致。若患者病中头项强直，腰背向前弯曲，反折如弓状者，称为角弓反张，常见于破伤风或痉病。痈、疽、疮、毒，生于脊背部位的统称发背，多因火毒凝滞肌腠而成。
（十）望四肢
四肢，是两下肢和两上肢的总称。望四肢主要是诊察手足、掌腕、指趾等部位形态色泽的变化。
1.望手足 手足拘急、屈伸不利者，多因寒凝经脉。其中，屈而不伸者，是筋脉挛急；伸而不屈者，为关节强直。手足抽搐常见于邪热亢盛、肝风内动之痉病；扬手掷足，是内热亢盛、热扰心神。手足振摇不定，是气血俱虚、肝筋失养、虚风内动的表现。四肢肌肉萎缩，多因脾气亏虚、营血不足、四肢失荣之故。半身不遂是瘫痪病。足痿不行，称下痿证。胫肿或跗肿指压留痕，都是水肿之征。足膝肿大而股胫瘦削，是鹤膝风。
2.望掌腕 掌心皮肤燥裂，疼痛，迭起脱屑，称鹅掌风。
3.望指趾 手指挛急，不能伸直者，是鸡爪风。指趾关节肿大变形，屈伸不便，多系风湿久凝、肝肾亏虚所致。足趾皮肤紫黑，溃流败水，肉色不鲜，味臭痛剧，为脱疽。
（十一）望二阴
望二阴是通过观察患者前阴、后阴进行诊断的方法。前阴为男女生殖器及尿道的总称，后阴即肛门。前阴和后阴位于人体下部，称为下窍，与人体头面上窍（五官）相对。上窍与下窍计有九个，称为九窍。前阴与肝、胆、肾、膀胱以及太阳、少阴、厥阴、少阳、阳明等经有关，望前阴可诊断相关脏腑、经络的病变，还可诊断阴肿、疝、阴缩、阴挺、阴疮等局部病变。后阴与肺、脾、胃有关，其局部病变则有肛裂、痔瘘、脱肛等。
（十二）望皮肤
皮肤为一身之表，卫气循行其间，内合于肺，具有排泄汗液、调节体温、抵御外邪侵袭的作用。五脏六腑的精气通过经络循行将气血津液输布于皮肤，以维持其温煦荣润与正常功能。所以，观察皮肤的色泽形态，可了解病邪性质与脏腑气血盛衰的状况。
1.望皮肤色泽 其原理、方法与望面色相同。一般来说，肤色润泽则脏腑精气尚盛，虽病亦易治；若肤色干枯晦暗而无光泽，则为脏腑精气虚衰，病情较重。通过肤色能有效诊断的疾病有丹毒、黄疸等。皮肤变红如染脂涂丹者为丹毒。若全身皮肤呈云片状红色，游行无定或浮肿疼痛，称为赤游丹毒，因风热外袭、心火偏旺或小儿胎毒所致。若发于局部则称流火，下肢红肿由湿热火毒下注所致，头面皮肤红赤肿痛则为风热毒邪上攻引起。若皮肤、面、目、爪甲发黄异常，为黄疸。其中，黄色鲜明如橘子色，属阳黄，为湿热内蕴所致；黄色晦暗如烟熏，为阴黄，由寒湿困脾引起；如皮肤黄中显黑，色黑晦暗，称为黑疸，因瘀血或肾虚所致。
2.望皮肤形态 皮肤形态异常包括肿胀、斑疹、水疱等。头面、胸腹、腰背、四肢浮肿，皮肤紧绷，按之凹陷，抬手不起，称为肿，为水湿内停、外溢肌肤所致；若皮肤虚浮，按之凹陷，抬手即起，是气行不畅的征象。
3.皮肤病证 斑是显现于肌肤表面的片状斑块，摸不应手，分为阳斑与阴斑两种。阳斑又称发斑，斑大成片，色红或紫，甚而紫黑，常伴发热、烦躁、谵语、口渴、舌红绛、脉数等，可见于外感温热病、热入营血之证；阴斑大小不一，色淡红或暗紫，隐而不显，发无定处，出没无常，患者神清、肢冷、泄泻、舌淡、脉沉细，多因内伤气血不足而致。
疹从皮肤血络发出，形似粟粒，色红而高起，摸之应手，可见于麻疹、风疹等病，其特征是以点状丘疹为主。一般来说，斑疹形色以分布均匀而稀疏、色红润为顺证，病轻；若布点稠密或根部紧束、色深，则为逆证，病重。
水疱为高出皮肤、大小不一、内含水液的疱疹，有水痘、蛇串疮、湿疹等的不同。水痘是指小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱。湿疹是指周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面。
疮疡：尚有痈、疽、疖、疔等皮肤形态色泽变化征象。痈指患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛，并能形成脓疡的疾病。疽指患部漫肿无头，皮色不变的疾病，具有难消、难溃、难敛的特点。疖指患部形小如粟，根深如钉，漫肿灼热，麻木疼痛的疾病。疔指患部形小而圆，红肿热痛不甚，根浅、脓出即愈的疾病。
（十三）望痰涎
1.望痰 痰是由肺和气道排出的病理性黏液。观察痰的色、质、量，可以判断脏腑的病变和病邪的性质。色黄黏稠、结而成块，属热痰；痰白清稀、多泡沫，属风痰；痰白清稀或有灰黑点，属寒痰；痰白滑、量多而易咯出，属湿痰；痰少而黏，难于咯出，为燥痰。痰中带血而色鲜红，多由阴虚火旺、热伤肺络所致。
2.望涕 涕是鼻腔分泌的黏液，涕为肺之液，可见于多种鼻腔、鼻窦疾病。
3.望涎 涎是从口腔流出的清稀黏液。望涎主要诊察脾与胃的病变。
4.望唾 唾是口腔吐出的稠滞泡沫状黏液。
（十四）望呕吐物
呕吐物是指胃气上逆，由口吐出的胃内容物。清稀无臭，以寒证为主；秽浊酸臭，以热证为主；见有不消化食物夹杂，并有酸臭味，多属食积；见有清水痰涎，伴口干不欲饮，舌苔腻，多属痰饮。呕吐黄绿苦水，为肝胆湿热；如呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，为胃热、肝火引起，或有瘀血。
（十五）望大便
正常大便色黄，呈软圆柱状或条状。大便如酱为大肠积热，似鸭粪而稀为虚寒，稠黏为热盛津伤，干结为津亏，兼夹红白脓液为痢疾，兼夹不消化食物为食积或脾虚。
（十六）望小便
正常小便色淡黄，清净而不混浊。小便深黄而混浊，或白如米泔水样，是湿热下注；色白而清长，为肾阳虚；色红而浊，为尿血。
（十七）望小儿食指络脉
食指络脉是浮露于食指掌侧前缘的脉络，它是手太阴肺经的一个分支，所以望指纹与诊寸口脉有相似的临床意义。由于小儿脉部短小，诊病时常啼哭躁动，影响脉象的真实性，而其皮肤薄嫩，脉络易于暴露，指纹较为明显，故对三岁以下的小儿常结合指纹的变化以辅助切诊。
1.食指络脉的三关定位 指纹分“风”“气”“命”三关，即食指第一节部位为“风关”，第二节为“气关”，第三节为“命关”。
2.食指络脉的观察方法 医生用左手食、拇指握住小儿食指末端，以右手拇指在小儿指掌侧，从指端向根部推几次，用力要适中，使指纹更为显现，便于观察。
3.食指络脉的形色变化和意义 正常指纹色泽鲜红，红黄相兼，仅隐于风关之内，多呈斜形，单支状，粗细适中。对小儿病理指纹的观察，应注意其纹位、纹态、纹色、纹形四方面的变化，概括为：三关测轻重，浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实。其色深病重，色浅病轻；色淡多虚，色滞（推之不畅、按之不退）多实；色淡红多寒，色紫红多热；色紫黑属瘀血阻络、主病危，色青主风或疼痛。若浮露浅显，病在表；沉滞深隐，病在里。增粗为实证、热证，变细为虚证、寒证。日渐增长为病情加重，缩短为病情减轻。食指络脉见于风关，病邪在表，病情较轻；从风关透至气关，病邪由表入里，病情加重；见于命关，病邪深入脏腑，如直透指端称为透关射甲，病情危重。
（十八）望舌
正常舌象的主要特征为：舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，舌质干湿适中，即“淡红舌，薄白苔”。望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。
1.舌诊的方法 观舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。所谓“胃中生气”是指脾健运化，胃主受纳，脾胃生理功能正常，则舌上可现一层薄润的舌苔。机体在疾病病理变化过程中，阴阳的盛衰、气血的调和、津液的存亡，均可直接反映在舌苔变化中，察舌苔的变化，即可知脏腑盛衰（内脏器官的病变）、病邪凶吉进退（疾病的严重程度）。
2.舌诊的注意事项
（1）光线影响：光线的强弱与色调，对颜色的影响极大。望舌应以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免面对有色的门窗。
（2）饮食或药品影响：饮食及药物可使舌象发生变化，过冷或过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变。过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻。
（3）口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚，镶牙可以使舌边留有齿痕，睡觉时张口呼吸者，可以使舌苔增厚等，临床上应仔细甄别，以免误诊。
3.望舌质 从舌质外观可测知脏腑病变，一般以舌尖诊心肺的病变，舌中诊脾胃的病变，舌的两边诊肝胆的病变，舌根诊肾的病变。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态以及舌下络脉四个部分。
舌色主要分淡红、淡白、红绛、青紫四种。
淡红舌：舌质颜色淡红润泽、白中透红，为健康人的舌色。
淡白舌：舌色较淡红舌质浅，红色较少而白色偏多。一般为气血亏损。
红绛舌：舌色较淡红舌质红。鲜红色者称为红舌；深红色者称为绛舌。多为热证。舌尖红者为心火太盛；舌边红者为肝胆火盛；舌中红者，为胃火太盛。
青紫舌：全舌呈均匀的青色或紫色，或舌的局部见青紫色斑块、瘀点为青紫舌。舌绛紫而深，干枯少津液，多为热毒太盛。舌淡紫而润，多为阴寒内盛。舌色暗紫，舌青紫为血瘀较重；局部舌紫斑、瘀点为血瘀较轻。
4.望舌苔 正常舌苔一般是指薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。望舌苔主要观察舌苔的薄厚、润燥、腐腻、剥落苔等的变化。
薄厚苔：透过舌苔能见舌体为薄苔。透过舌苔不见舌体为厚苔。薄苔为疾病初起，厚苔为病情较重。
润燥苔：舌苔湿润适度为正常苔，苔干、粗糙为燥苔。苔的润燥程度表示体内津液的盈亏情况。若舌红绛而苔润为热盛，舌红而苔燥为湿阻阳气。
腐腻苔：苔质疏松，颗粒较大，舌边、舌中厚，刮之如豆腐渣样为腐苔。苔质细密，颗粒细腻为腻苔。观察苔的腐腻可知阳气与内湿的程度。腐苔多为食积胃肠或痰浊。腻苔因阳气被遏阻，多见于湿浊或痰饮证。
剥落苔：舌面本有苔但部分剥落，多为胃气或胃阴受损。若舌苔骤然退去，光洁如镜者为光剥苔，是胃阴、胃气俱损的危重现象。
5.舌象分析要点
（1）察舌的神气和胃气：舌神是全身神气表现的一部分，舌神的基本特征反映在舌象上主要表现在舌色和舌体运动两方面。舌色红活鲜明，舌质滋润，舌体活动自如者为有神气；舌色晦暗枯涩，活动不灵便，为无神气，其中尤以舌色是否“红活”作为辨别要点。有神之舌说明正气充足，生机旺盛，病中见之也为善候，提示预后良好；无神之舌说明正气衰败，生机已微，预后较差。舌有无胃气，主要观察舌苔是否有根。有根苔是有胃气的征象。无根苔提示胃气衰败，是无胃气的征象。
总之，舌象有神气、有胃气者，表明正气未衰，病情较轻，或病情虽重，但预后良好；舌象表现无神气、无胃气者，多提示正气已虚，病情较重，或不易恢复，预后较差。
（2）舌质舌苔的综合分析：人体是复杂的整体，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系，但是，舌苔和舌体的变化所反映的生理、病理意义各有所侧重，一般认为，舌体颜色、形质主要反映脏腑气血津液的情况，舌苔的变化主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，观察舌体可以了解脏腑的虚实与气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨病邪的寒热、邪正消长。在临床诊病时，不仅要分别掌握舌体、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌体和舌苔之间的相互关系，将舌体和舌苔结合起来进行分析。
①舌苔或舌质单方面异常：一般无论病之久暂，舌苔或舌质单方面异常意味着病情尚属单纯。
②舌质和舌苔均出现异常：舌苔和舌体变化一致提示病机相同，主病为两者意义的综合。舌苔和舌体变化不一致多提示病因病机复杂，应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。体内存在两种或两种以上的病理变化，病情一般比较复杂，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床诊疗中要注意处理好几方面的标本缓急关系，而不能轻易从舍。
③舌象的动态分析：无论外感与内伤病，在疾病发展过程中，都有一个发生、发展、变化的动态过程，舌象亦随之相应变化。因此观察舌象的动态改变，可以了解疾病的进退、顺逆。
6.舌诊的临床意义 舌象的变化能较客观地反映病情，故对临床辨证、立法、处方、用药以及判断疾病转归、分析病情预后，都有十分重要的意义。舌诊的临床意义有以下几个方面。
（1）判断正邪盛衰：正邪的盛衰能明显地在舌上反映出来，如气血充盛则舌色淡红而润；气血不足则舌色淡白；气滞血瘀则舌色青紫或舌下络脉怒张。津液充足则舌质、舌苔滋润；津液不足则舌干苔燥。胃气旺盛则舌苔有根；胃气衰败则舌苔无根或光剥无苔。脏腑功能失常亦常反映于舌，如脾失健运、湿邪困阻每见舌苔厚腻；肝风内动多有舌体震颤或歪斜；心脾郁热则舌生疮疡、红肿热痛或吐舌、弄舌等。
（2）区别病邪性质：不同的病邪致病，舌象特征亦各异。
（3）分析病位浅深：病邪轻、浅多见舌苔变化，而病情深、重可见舌苔、舌体同时变化。
（4）推断病势进退：病情发展的进退趋势，可从舌象上反映出来。
（5）估计病情预后：舌荣有神，舌面薄苔，舌态正常者为邪气未盛、正气未伤之象，预后较好。舌质枯晦，舌苔无根，舌态异常者为正气亏损、胃气衰败，病情多凶险。
二、闻诊
闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察患者的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括病体气味及病室气味。
（一）闻声音
正常情况下的声音称为常声，具有发声自然、声调和畅、柔和圆润、语言流畅、应答自如、言与意符等特点，表示人体气血充盈，发声器官和脏腑功能正常。
1.发声 发声重浊，声高而粗，多属实证；发声轻清，低微细弱，多属虚证。小儿阵发惊呼，发声尖锐多为惊风。
2.语音 声高有力，前轻后重，多为外感病；声音低怯，前重后轻，多为内伤。说话多而声音有力，多属实热；说话少而声音低微，或说话断续不接，多属虚寒。说话声高有力，但语无伦次，神志不清，为谵语，属实证；发音无力或不接续，语言重复，神疲乏力，为郑声，属虚证。自言自语，见人则止，为独语，属心力不足。语言謇涩，多为中风。
3.呼吸 呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微多属虚证。喘指呼吸困难、急迫，张口抬肩，甚至鼻翼扇动，难以平卧。哮指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。短气指呼吸气急而短促，气短不足以息，数而不相接续的症状。少气又称气微，指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的症状。
4.咳嗽 咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证。干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。
5.呃逆 呃声高而短，且响亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。
（二）嗅气味
1.病体气味 主要是嗅患者口气，汗气，痰涕及大、小便的气味等。口臭，多为肺胃有热，或有龋齿，或口腔不洁；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。汗有臭秽气味，为瘟疫；汗有腥膻气味，为风湿热久蕴于肌肤。咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。鼻出臭气，经常流浊涕，为鼻渊证。大便酸臭，为肠中积热；气味腥臭多属寒。小便臊臭，多为湿热。
2.病室气味 病室气味是由病体本身或排出物、分泌物散发而形成。气味从病体发展到充斥病室，说明病情危笃。
三、问诊
中医采用对话的方式，向患者及其知情者询问疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法，为问诊，是四诊之一。
（一）问诊的意义及方法
1.问诊的意义 问诊可以弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统地收集病情资料。某些病情资料如疾病的发生、发展和诊治经过、饮食嗜好、生活习惯等，只有通过问诊才可获得，而这些资料是医者分析病情、判断病位与病性的可靠依据。
2.问诊的方法 环境安静，避免干扰；态度和蔼，严肃认真；语言亲切，通俗易懂；围绕主诉，全面询问；适当提示，避免诱导；危重患者，抢救为先。
（二）问诊的内容
问诊的主要内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。《十问歌》概括了中医问诊的疾病内容：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1.一般情况 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈诉者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考的意义。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚史等放在个人史中穿插询问。
2.主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。确切的主诉可初步反映病情的轻重与缓急，并提供对疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”等，而不是医生对患者的诊断用语，如“心脏病2年”。然而，病程较长、病情较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于患者诉说较多，不宜简单地将患者所诉的主要不适作为主诉，而应结合整个病史，综合分析以归纳，更能反映其患病特征的主诉。
3.现病史 是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
（1）起病情况：包括起病时间、发病急缓、原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的患者也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如“心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日”。
（2）主要症状特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛患者，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
（3）病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史；支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因；而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，患者不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医生不可不加分析而完全记入病史中。
（4）伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义，如急性病毒性肝炎的患者巩膜无黄疸、肾炎患者无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
（5）病情发展及演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎患者出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛患者突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎患者，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气喘、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。
（6）诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
（7）病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价患者的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
4.既往史 包括患者平素的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏，特别是与所患疾病有密切关系的情况。
5.个人生活史 个人生活史包括个人生活经历、精神情志、饮食嗜好与生活起居、婚姻生育等情况。
6.家族史 询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等，有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
（三）问现在症
1.问寒热 即询问患者有无寒、热的感觉。寒热感可为确定疾病的表里、寒热、虚实提供依据。临床上，如果患者只觉恶寒而不感发热，称为但寒不热，多属于寒证；发热而不觉怕冷，称为但热不寒，多属于热证；既发热又怕冷，或先怕冷后发热，称为恶寒发热，多属于表证；恶寒和发热交替出现，称为寒热往来，多属于半表半里证。恶寒重而发热较轻，多属于风寒表证；恶寒轻而发热较重，多属于风热表证。如果恶寒和发热是定时出现，则多是疟疾。每天下午3～5时发热，称为阳明发热，多是由胃肠燥热，大便燥结而致；下午或夜间有低热，形体消瘦，称为骨蒸潮热，多是阴虚所致；长期低热，又伴有饮食减少、精神疲乏、不想言谈、懒于动作等症状，为气虚发热。
2.问汗汗是津液的组成部分，正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。一般外感、内伤均可引起出汗失常，询问患出汗的异常情况，可鉴别疾病的表里、寒热、虚实。
（1）问有汗无汗：汗的有无是判断病邪性质和卫阳盛衰的重要依据。如果患者感觉怕冷、发热、头痛和周身关节酸痛而无汗，为风寒之邪闭阻肌表；有汗出则是风寒之邪外透肌表。
（2）问出汗的情况：如果经常汗出不止，稍稍活动以后出汗更多，为自汗，多属气虚证、阳虚证；入睡则汗出，醒后汗自止，为盗汗，多属阴虚内热证、气阴两虚证；先全身战栗抖动而后出汗，为战汗，多是病情处在转折关头的表现。若汗出以后热势减退，全身清凉，是向好的方面转化；汗出以后热势不减而且患者感到烦躁不安，是向危证方向发展。病势严重时患者大汗不止是绝汗，又称脱汗。
（3）问汗出的部位：胸窝部出汗，多是心气虚弱或心血不足；头部出汗，多是湿热交蒸；手足心出汗，多是脾胃虚弱或脾胃湿热内阻；汗出在上半身，多属阳气虚；汗出在下半身，多属阴虚内热或是阴阳两虚；汗出在左半身或右半身，可见于中风半身不遂（无汗一侧为瘫痪肢体）。
3.问疼痛 疼痛随其性质不同，各具特征，不同的特征反映了不同的病变本质。新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。常见疼痛特征，约有以下十种。
（1）胀痛：痛有胀感，谓之胀痛。以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。外感风寒或恚怒伤肝，经脉挛急，卫气运行不利，常成此证。单纯气滞者少，兼见血瘀、湿滞者多。
（2）窜痛：疼痛部位游走不定，谓之窜痛。病在气分，是因邪客少阳三焦，卫气运行不利，而兼经脉挛急使然。
（3）重痛：疼痛兼有重感，谓之重痛。湿滞体表常见此证。《金匮要略》所谓“腰下冷痛，如带五千钱”，即属湿滞体表、腰部而呈重痛实例。
（4）刺痛：痛如针刺谓之刺痛。有外伤病史，或痛程较长，或痛点固定不移，属于血瘀。若系新病，部位并无定处，则与掣痛毫无二致，是因经脉挛急所致，不是瘀血阻络，应当明辨。以上是气血津液病变表现的特征。
（5）掣痛：经脉挛急而痛，谓之掣痛。寒主收引，经脉因寒而挛，牵引小络则疼痛作，但亦不尽如此，也有因热而痛者。如暑温热入心包（大脑）而呈暴痛如裂即是一例。
（6）绞痛：疼痛剧烈犹如刀绞，谓之绞痛。有中寒气闭，胃肠挛急，套叠而痛者；有情绪激动，包络挛急，心区绞痛者；有胆液凝结成石，阻塞胆道而痛者；有尿液凝结成石，阻塞尿道而痛者。凡此种种，均因经脉痉挛或阻塞不通使然。唯有肿瘤后期剧痛难忍，不属此例。以上是以经脉挛急为主的特征。
（7）冷痛：痛处觉冷或遇冷即痛，谓之冷痛，病性属寒。多因寒滞经脉、关节，津血痹阻所致。也有阳虚经脉失温而致者。
（8）热痛：痛处灼热谓之热痛，是气郁化热、津凝成湿、血瘀于络、阻滞不通的综合反应，病性属热。如体表之疮、痈、疔、疖，脾系之龈肿而痛、胃痛、腹痛等，都是局部病变。
（9）隐痛：局部微痛不休，谓之隐痛。多由局部气血微结不通，或糜烂久不愈合，或气血亏损不能温养经脉所致。见于多种慢性病中。
（10）虚痛：经隧空虚而痛，谓之虚痛，病性属虚。气虚、血虚皆能致此，如饥饿则胃部疼痛，乃气虚而挛也；吐、衄、血崩，大量失血而心区绞痛、小腹急痛者，乃血虚而挛也。
4.问头身胸腹不适 疼痛是常见的不适症状。问明疼痛发生的部位、时间，伴发症状等，可辨别阴阳、表里、寒热、虚实证候。
（1）问头痛
①头痛的部位：若后脑痛并连及项背，是太阳经所主；痛在前额连及眉棱等处，是阳明经所主；痛在太阳穴或头部两侧，是少阳经所主；满头痛而且患者感觉头部沉重，是太阴经所主；头痛连及齿痛，是少阴经所主；头顶痛，是厥阴经所主。
②头痛的性质：若头痛遇风加重，为外感风寒所致；头痛伴有咽痛而又怕热，为外感风热所致；头痛时如有绵帛包裹于头部，为感受湿邪所致；头痛绵绵不止，过劳加重，为气虚所致；头部抽掣作痛，且痛如针刺，为血瘀所致；新发生的无休止的头痛，多属邪实；头痛已久，反复发作，多属正虚。如眩晕伴有头部胀痛、口苦，恼怒时更甚，多是肝阳上亢；伴有恶心、不思食、头部沉重、周身无力，多是痰浊中阻；伴有精神疲乏、面色苍白，多属气血虚弱；伴有耳鸣、腰痛、遗精，多为肾精不足。
③头晕的伴随症状：如眩晕伴头部胀痛、口苦，恼怒时更甚，多是肝阳上亢；伴有恶心、不思食、头部沉重、周身无力，多是痰浊中阻；伴有精神疲乏、面色苍白，多属气血虚弱；伴有耳鸣、腰痛、遗精，多为肾精不足。
（2）问周身疼痛部位与性质：如四肢、躯干疼痛而无固定部位，多是外感风寒；周身关节酸痛、屈伸不利，多是风湿痹阻；痛处固定不移而痛如锥击针刺，多是血瘀经络；周身沉重作痛、困倦乏力，多是脾虚不运。
（3）问胸胁：胸部是心、肺所居之处，问胸部的异常感觉可了解心、肺的病变。问胸部应着重问胸痛的性质和牵引的部位。若胸痛时兼有憋闷，并牵引到肩臂，多是胸痹证；胸痛彻背，兼见面色青灰、手足发青，多属真心痛；胸痛伴有发热咳嗽、吐脓血痰，多是肺痈。胁部是肝、胆所居之处，胁部的异常变化，主要是肝、胆及其经脉的病变。问胁部应着重问胁痛的性质和牵引的部位。若胁痛时兼感胸胁胀满，怕冷和发热交替出现，多属少阳证；胁部胀满而又窜痛，多属肝郁证。
（4）问腹部：包括胁胀、腹胀和脘痞。胁胀是指患者自觉一侧或两侧胁部胀满不舒的症状，多与肝病有关。腹胀是指患者自觉腹部胀满，痞满不适，甚则如物支撑的症状。脘痞是指患者自觉胃脘胀闷不舒的症状，是脾胃病变的表现。
（5）麻木：患者自觉皮肤发麻，或肌肤感觉减退，甚至消失的症状，亦称不仁。
5.问耳目
（1）问耳
耳鸣：患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉者称为耳鸣。凡突发耳鸣，声大如潮声，按之不减者多属实证；若渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停者多属虚证。
耳聋：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，谓之耳聋。一般暴聋属实；耳聋渐现属于虚证。
重听：听力减退，听音不清，声音重复为重听。重听骤发多属实证；重听渐现多属虚证。
耳胀：是指自觉耳内胀闷不适的症状。
耳闭：是指耳内胀闷，且有堵塞感、听力减退的症状。
（2）问目
目痒：指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。一般痒甚者多属实证；若两目微痒而势缓者多为血虚生风、目失濡养而成。
目痛：单目或双目疼痛谓之目痛，其原因较为复杂。一般痛剧者属实，痛微者多属虚。
目眩：视物旋转动荡或眼前有蚊蝇飞动感谓之目眩，或称眼花。目眩而兼有头晕面红、口渴者为风热上扰；目眩而兼见头晕胸闷、体倦肢麻、恶心、苔腻者为痰湿上蒙；目眩而兼有头晕乏力、食少腹胀、便溏者属中气下陷；目眩兼腰酸、耳鸣、健忘者为肝肾不足。
目昏、雀盲、歧视：视物不清，昏暗不明称目昏。若白昼视力正常，黄昏视物不清，如雀之盲称雀盲或雀目、鸡盲、夜盲；视一物为二物者为歧视。三者均属虚证，为肝肾亏虚、精血不足、目失充养所致。
6.问睡眠 正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系。在机体阴阳失调时，阳不入阴则失眠，阳不出表则嗜睡，阴阳失调必然影响心神，神志不安则导致失眠。问睡眠情况，应着重了解有无失眠、嗜睡、多梦现象及有无伴随症状。如失眠或不易入睡，伴有心悸、健忘、食少、疲乏，是心脾两虚；入睡难，伴有头晕、耳鸣、心烦、腰酸、梦遗，是心肾不交；不易入睡甚至彻夜难眠，伴有心烦易怒、胸胁胀满，是肝火上扰。嗜睡或时时思睡，又自感身体沉重，多是湿邪太重；时时思睡，进食后更甚，多是中气不足；时时蜷卧，伴有食少、畏冷、疲乏、懒言少语，多是阳气虚弱。多梦，梦中多见烈火熊熊，是肝火上扰；闭目入睡即有梦，梦中多遇惊险之事，是心胆气虚；昏卧不醒，醒时亦昏昏沉沉，是热犯心包。
7.问饮食口味 问饮水多少与口渴与否，可了解津液的盛衰和输布情况，以及病性的寒热虚实。应根据口渴的特点、程度，饮水的多少及喜热饮或喜冷饮进行询问。如患者口不渴也不欲饮，常见于寒证和湿证；口渴而又喜冷饮，是热盛伤津；口渴喜热饮，是内有痰饮；口渴多饮且伴食多、小便多，是消渴病；口渴饮后即吐，是水逆证；仅欲以水漱口而不咽下，是血瘀证。问患者进食情况，可以了解脾胃功能的强弱，以判断疾病的轻重。问时应着重食欲、口味、食量，然后结合兼症加以分析。若久病不食是脾胃虚弱；患者恶闻油腻食物，是肝胆有湿热；饥饿而不欲食，多是胃阴不足；食欲过于旺盛、进食后又感饥饿，是胃火炽盛；口中有甜味，多属脾胃湿热；口苦伴有胸胁烦闷，多属胆经有热；口苦伴有心烦少眠，多属心火偏旺；口中有酸味，是胃中积热或肝经热盛；口中有辣味，是肺部有热；口中有咸味，是肾虚；口淡乏味，是脾胃虚弱。
8.问二便 大便的排泄与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄等关系密切，小便的排泄与肾的气化、脾肺的转输肃降、三焦的通调关系密切，因此问二便的情况，可了解消化功能、水液代谢是否正常，也可为判断疾病寒热虚实提供依据。问二便应着重询问大、小便是否顺畅，了解排泄次数和时间、排泄物性状及伴随症状。
（1）问大便：若大便艰难，排出如颗粒状，称为便难。若病程短，多为实证，伴有发热、口渴、腹胀满而痛，是大肠热结；伴有少腹疼痛、口苦尿黄，夹有水样粪便，是湿热互结。若病程长，多为虚证，伴有面色 
白，神疲力乏，便时用力则出汗、咳喘、气短，多为肺气虚；伴有面色萎黄、浑身无力、便时脱肛，多为脾气虚；伴有精神疲惫、四肢不温、小便清长，多为肾气虚；伴有口干咽燥、心悸头晕、唇甲色淡，多为阴血亏损。若多日不大便称为便秘，伴有面红发热、口中有臭味、口唇生疮、小便短赤，是实热便秘；伴有腹中胀痛、饮食减少、嗳气、胸胁胀闷，是气滞便秘；伴有面色 
白、精神疲惫、气短懒言，是气虚便秘；伴有头晕心悸、唇甲淡白，是血虚便秘；伴有腹痛，按压或热敷则缓解，小便清长，是虚寒便秘。如排便次数增多，粪便稀薄甚至如水，称为泄泻。水泻如注或溏泻发生在冬春季节，伴有恶寒、腹痛、肠鸣，多属寒伤脾胃；发生在夏季湿气旺盛时，伴有腹痛、肠鸣、身重甚至头胀痛，多属湿伤脾胃；发生在夏季炎热时，伴有腹痛、肠鸣、胃脘胀闷、小便赤，多属暑伤脾胃；大便溏泄，排出的粪便有奇异的腐臭，发生在暴饮暴食之后，伴有胃脘胀痛、不思食、吐酸水，多属食伤脾胃。大便溏薄，有时水泻，粪便中夹有未消化食物，食后胃脘饱胀，面黄，无力，多属脾胃虚弱；大便溏泄时作时止，伴有腹痛、肠鸣、胸胁胀痛、饮食减少，多属肝旺脾弱；黎明前大便泄泻，腹痛，肠鸣，伴有怕冷、四肢不温、神疲乏力，多属肾阳虚弱。
（2）问小便：应着重对色、量、质及伴随症状进行查询。
小便短黄，伴有小腹疼痛、排尿刺痛，多是膀胱湿热；伴有口舌生疮、心烦、排尿刺痛，是心火下注。小便短黄、量少，伴有口渴欲饮、牙龈肿痛、口臭、大便秘结，多是胃热炽甚；伴有口苦、胁痛、恶心、呕吐、皮肤巩膜发黄、怕冷发热交替出现，多是肝胆湿热。小便短少，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、多梦遗精，多是肾阴不足。小便清长，伴有怕冷、四肢不温、腰膝酸软无力，多属肾阳不足。小便频数，排尿时有灼热感，伴有小腹疼痛，多是下焦有热；尿量不多，尿频，伴有少腹胀痛、两胁胀闷，多是肝气郁结；尿量或多或少，劳倦时尿频加重，伴有面色 
白、小腹坠胀、神疲乏力，多是中气虚弱。排尿时尿道灼热刺痛，且尿液点滴难出，称为淋证。伴腰酸、小腹痛，为热淋；尿中夹有砂石或排尿突然中断，伴有腰腹疼痛或腰腹绞痛，为石淋；尿液暗红，或尿中夹有血丝血块，伴有腰酸、小腹痛、心烦不安，为血淋；尿道痛而感到排尿无力，常随情志变化加剧或减轻，伴有少腹胀痛或胁肋隐痛，为气淋；尿色混浊如米泔水，或夹有滑腻之物，伴有小腹胀、腰酸痛，为膏淋。小便不能自主控制，自行排出尚不自知，为小便失禁，多由肾精亏损或年老肾阳衰弱所致；睡后梦中自行排尿，称为遗尿，多由肾气不充或劳倦过度所致。
9.问经带
（1）月经：月经是指健康而发育成熟的女子，胞宫周期性出血的生理现象。因它犹如海水之涨落，每月一次，信而有期，故又称月信、月水。
①经期异常
月经先期：指月经周期提前7天以上，并连续2个月经周期以上。或由气虚不摄、冲任不固所致；或由阳盛血热，或由肝郁血热，或由阴虚火旺，以致热扰冲任、血海不宁所致。
月经后期：指月经周期延后7天以上，并连续2个月经周期以上。或因营血亏损、阳气虚衰，生血不足，使血海空虚所致；或因气滞或寒凝血瘀，使冲任受阻所致。
月经先后不定期：指经期不定，月经或提前、或延后7天以上，并连续2个月经周期以上，又称月经衍期。多因肝气郁滞，或因瘀血阻滞，或因脾肾虚损，使冲任气血失调、血海蓄溢失常所致。
②经量异常
月经过多：指月经量较常量明显增多而月经周期、经期基本正常者。多由热伤冲任，迫血妄行；或气虚，冲任不固，经血失约；或瘀阻胞络，络伤血溢所致。
崩漏：指阴道内忽然大量出血，或持续下血、淋漓不止者。一般来势急，出血量多者，称为崩，或称崩中；来势缓，出血量少而淋漓不止，或经期血来，量少而持续日久不止者，称为漏，或称漏下。其形成多为热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻冲任，血不归经。
月经过少：指月经量较常量明显减少而月经周期基本正常，甚至点滴即净。多由精血亏少，血海失充所致；或由寒凝血瘀，冲任气血不畅所致。
闭经：指女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或已行经后又中断，停经3个月以上者，称为闭经。但妊娠期、哺乳期或绝经期的月经停闭，属生理现象；部分少女初潮后的一时性停经，而又无其他不适反应者，不作闭经论治。闭经多由脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚所致；或由气滞或寒凝血瘀，或痰湿阻滞，胞脉不通而致。
③经色、经质异常：经色淡红质稀，多属气虚或血少不荣；经色深红质稠，多属血热内炽；经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛者，多属寒凝血瘀。
④痛经：指正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍者，又称经行腹痛。若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞或血瘀；小腹冷痛，得温痛减者，多属寒凝或阳虚；经期或经后小腹隐痛，多属气血两虚，胞脉失养。
（2）带下
①白带：带下色白、量多、质稀、少臭者，多属脾肾阳虚，寒湿下注；若带下色白、质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状、气味酸臭，伴阴部瘙痒者，多属湿浊下注。
②黄带：带下色黄、质黏、气味臭秽者，多属湿热下注。
③赤白带：白带中混有血液，赤白杂见者，多属肝经郁热，或湿热下注。此外，中老年妇女带下颜色赤黄略褐、淋漓不断，伴气味臭秽异常者，多属湿热夹毒下注，预后多不良，应做妇科检查，以进一步明确诊断。
10.问小儿 儿科古称“哑科”，问诊比较困难，医生主要通过询问陪诊者，获得相关的病情资料。小儿在生理上具有脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速的特点；在病理上具有发病较快、变化较多、易虚易实的特点。因此，问小儿除问一般内容外，还要结合小儿的特点，着重询问下列几个方面。
（1）问出生前后情况：新生儿（出生后1个月）的疾病，多与先天因素或分娩情况有关，故应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况、有何疾病、曾服何药、分娩时是否难产等，以了解小儿的先天情况。婴幼儿（1个月至3个月）发育较快，需要充足的营养供给，但其脾胃功能又较弱，如喂养不当，易患呕吐、泄泻、营养不良以及“五软”“五迟”等病。
（2）问预防接种、传染病史：初生婴儿禀受母体的抗病能力，因此，一般在前6个月内很少有传染病。6个月至5周岁之间，从母体获得的先天免疫力逐渐消失，而后天自身的免疫机能尚未形成，故易感染水痘、麻疹等多种疾病。
（3）问发病原因：小儿脏腑娇嫩，调节功能低下，易受气候、饮食及环境影响而发病。小儿卫外抗邪能力较弱，易感受六淫邪气而致外感病。
四、切脉
（一）脉诊
1.脉诊的部位、方法和注意事项
（1）部位：临床常用寸口诊法。寸口又称气口、脉口，即腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉所在的部位。寸口脉分寸、关、尺三部。正对掌后高骨（桡骨茎突）为关部，关前为寸部，关后为尺部。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉，分候各脏腑。左寸候心，左关候肝胆，左尺候肾；右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾（命门）。
（2）方法
体位：诊脉时让患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏近于同一水平，手心向上，前臂平伸，腕下垫脉枕，以使气血运行通畅。
布指：先用中指按在掌后高骨定关部，然后食指在前定寸部，无名指在后定尺部。三指指头平齐，呈弓形，以指腹体察脉象。布指的疏密可根据患者手臂的长短及医生手指的粗细适当调整。小儿寸口部位狭小，不能容三指，可单用拇指切脉，称“一指定关法”。
指力：轻用力按在皮肤上称为举，即浮取或轻取；不轻不重，中等用力按至肌肉称为寻，即中取；重用力按至筋骨称为按，即沉取或重取。诊脉时常以这三种指力体察脉象。寸、关、尺三部脉，每部都有举、寻、按三候，称为“三部九候”。
注意事项：切脉时应保持环境安静，医生要调匀呼吸，用自己的一呼一吸去计算患者脉搏的次数。精神专一，态度认真，仔细体察脉象在三种指力下的不同变化。每手诊脉时间不应少于1分钟，否则难以达到诊清脉象的目的。
2.脉象要素及平脉特征 脉象要素，指脉象的基本组成部分，包括位、数、形、势等四个方面。脉象的辨识主要依靠手指的感觉。脉象的种类很多，中医文献常从位、数、形、势四个方面加以分析归纳。它与脉搏的频率、节律，呈现的部位、长度、宽度，脉管的充盈度、紧张度，血流的通畅流利度，心脏搏动的强弱等因素有关。掌握脉象要素，对于理解各种脉象的特征及形成机理，可起到执简驭繁的作用。
（1）脉位：指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的深浅、长短。正常脉搏的部位不浮不沉，中取可得，寸、关、尺三部有脉。如脉位表浅者为浮脉；脉位深沉者为沉脉等；脉搏超过寸、关、尺三部者为长脉，脉动不及寸、尺者为短脉。
（2）脉数：指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人，脉搏的频率约为每分钟70～90次，且节律均匀，没有歇止。如一息五至以上为数脉；一息不满四至为迟脉；出现歇止者，有促脉、结脉、代脉等脉的不同；脉律快慢不匀者，为三五不调，有散脉、涩脉等。
（3）脉形：指脉搏跳动的宽度等形态。每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等形态。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏波动的幅度等因素有关。如脉管较充盈，脉搏幅度较大者为洪脉；脉管充盈度较小，搏动幅度较小者为细脉；脉管弹性差、欠柔和者为弦脉；脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。
（4）脉势：指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。脉势包含着多种因素，如脉动的轴向和径向力度、由心脏和阻力影响所产生的流利度、由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。正常脉象，应指和缓，力度适中。应指有力为实脉；应指无力为虚脉；通畅状态较好，脉来流利圆滑者为滑脉；通畅状态较差，脉来艰涩不畅者为涩脉等。
以上是构成脉象的基本要素，也是体察脉象的基本要点。脉象的辨别，主要依据医者指下的感觉，因此，医者察脉，必须反复练习指感，细心体察，尤其是对脉象的位、数、形、势等更应反复体察，将各种脉象要素综合起来进行分析，才能形成比较完整的脉象，才能正确地分辨各种病脉。
正常人脉象，又称平脉、常脉。常脉为三部有脉，一息四至（每分钟70～80次），不浮不沉，不大不小，节律均匀，从容和缓，流利有力，尺脉沉取不绝。常脉的特点为有胃、神、根。其中有胃，就是有胃气，脉搏表现和缓、从容、流利；有神，是指脉搏应指有力柔和，节律整齐；有根，主要表现为尺脉沉取不绝。
3.常见脉象及其临床意义
（1）浮脉：浮者，脉在肉上行也。轻取即得，按之稍减而不空，举之泛泛而流利，像捻葱叶。主表证，有力为表实，无力为表虚。浮而有力有神，为阳有余，属热证；浮而无力而空滑，为阴不足，属寒证。
（2）沉脉：轻取不应，重按始得。沉脉举之不足，重按有余。沉脉深沉在里，必按至中部始应指。主里证。有力为里实，无力为里虚。
（3）迟脉：迟脉一息三至，去来极迟。二至一至，又迟也。二呼二吸一至，迟之极矣。主寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为寒虚。若热证脉迟，多与神昏谵语、闷乱烦躁等脑病并发，需细诊。
（4）数脉：一息脉来超过五次。《诊家枢要》曰：“一息六至，过平脉两至也。”主热证，有力为实，无力为虚。数为阳盛，邪热鼓动，脉行加速，故令脉数，必数而有力；阴虚久病也见数脉，但必数而无力。虚阳外浮而见数脉，必按之豁然而空。
（5）虚脉：三部脉举皆无力，按之空虚。主虚证。张景岳曰：“凡洪大无神者，即阴虚也；细小无神者，即阳虚也。”虚与实是相对的，有因于生理者；有因于时令者，夏季多虚，冬季多实；有因疾患而异者，邪甚多实，正衰多虚。
（6）实脉：三部脉举按皆有力。实脉大而长，微强按之隐指愊愊然。主实证。邪气与正气相搏，故脉道坚满，应指有力，浮中沉三候俱有。有胃有神，为元气充实之象；无力无神，为邪气壅滞之象。若发汗后、泄泻后、失血后、新产后及一切虚弱证，倘见实脉，为血管变硬，多属难治。
（7）滑脉：往来流利，如珠走盘，应指圆滑，与数相似。滑为阳脉，气实血涌，往来流利，故脉来应指圆滑。痰食内滞，邪气盛实，多见滑脉。平人脉滑而冲和，是营卫充实之象；妇人无病而见滑脉，应考虑是否有孕。
（8）涩脉：往来艰涩，如轻刀刮竹，与滑脉相反。主精伤血少、气滞血瘀、挟痰挟食。呕吐便血、四肢逆冷、汗出恶寒、苔白不渴，若见涩脉，则属于寒；身热自汗、心烦口渴、舌赤少津、便闭腹胀，则属于热；津亏液枯、骨蒸潮热、盗汗失眠，若见涩脉，则属津枯。
（9）长脉：长者，阳也。指下寻之，三关如持竿之状。举之有余曰长，过于本位亦曰长。脉长而和缓，乃健康之脉；脉长而弦，乃肝阳有余、阳热内盛之病脉。
（10）短脉：首尾俱短，不能满部。主气病，有力主气郁，无力主气损。
（11）动脉：脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。有若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动脉。动脉与短脉相似，但短脉为阴，不数不滑不硬；动脉为阳，数硬而滑，盛大有力，是有余的脉象。动脉主疼痛，主惊恐。痛则阴阳不和，气为血阻滞；惊则气窜迸，所以都见动脉。
（12）洪脉：脉来如波涛汹涌，来盛去衰。主热证，通常为阳热亢盛至极，或脏腑间有火热内蕴。若久病气虚，或失血、久泄等病证见洪脉，多属邪盛正衰之危象。
（13）大脉：脉形大于平脉，但无汹涌之象。主虚、病进、邪盛。有力为邪实，无力为正虚。
（14）微脉：极轻极软，似有似无，欲绝非绝。主阳衰、少气、阴阳气血诸虚。轻取之似无，是阳气衰；重按之似无，是阴气竭。久病得此脉是正气将绝；新病得此脉是邪不太深重，或尚可救。微脉和虚脉的区别是：微脉是至数不清，起落模糊；虚脉则三部至数分明。
（15）紧脉：脉来绷急，状如牵绳转索。寒主收引，脉道为之束紧，而不敢开散涣漫，故伤寒见此脉也。风寒抟急，伏于营卫，为疼痛、呕逆、伤寒、下痢、惊风、宿食。紧脉阴多阳少，是阴邪抟结之象，非表寒外束，便是里寒独盛。内有宿食之紧脉，亦是寒气宿食积于中而不泄，阻碍阳和之气，引起正邪相争的现象。
（16）缓脉：一息四至。缓，不急也，往来舒缓。凡不大不小，不快不慢，不过于有力，不过于无力，即所谓有胃气，乃平人之脉，古人名为缓脉。疾患之脉，脉管弛缓宽大，收缩力量不够，与紧脉收缩太过者相对。主脾胃虚弱、湿证。
（17）弦脉：端直以长，如按琴弦。弦脉按之不移，举之应手，端直如弓弦。弦脉为风木之应，故主肝病、风痰、诸痛。弦为风邪之征，为疟疾的主要脉象。若弦而细劲，如循刀刃，便是全无胃气，病多不治。
（18）芤脉：浮大中空，如按葱管。主失血、吐血、衄血、下血、血崩、瘀血。大失血后，血液骤少，血管扩大，压力降低，按之豁然而空，因血液不能满注所致。
（19）革脉：浮而抟指，中空外硬，如按鼓皮。主亡血、失精、半产、崩漏。
（20）牢脉：沉按实大弦长。主阴寒内实、疝气、癥瘕。牢脉主实，有气血之分：癥积有形痞块，是实在血分；瘕聚无形痞结，实在气分。牢脉见于失血、阴虚等证，便属危重的征象。
（21）濡脉：极软而浮细，按之似无，举之有余，如帛衣在水中，轻手与肌肉相得而软，是浮小而软。主诸虚，又主湿。濡脉细软，是气血不足，故主诸虚。但湿气压抑脉道，脉亦软而浮小，又不可作为虚论，应与证合参。
（22）弱脉：极软而沉细，按之欲绝于指下。弱，不盛也，极沉细而软，怏怏不前，接之欲绝未绝，举之即无。主气血不足、元气虚耗、阳气衰微、遗精盗汗、血虚筋痿。弱脉与濡脉相类，濡脉软而浮，弱脉细软而沉。病后、老人见之顺，平人、少年见之逆。前贤论脉，以浮而无力为虚，沉而无力为弱，浮而柔细为濡，浮散欲绝、似有若无为微，浮而散大不任寻按为散。
（23）散脉：大而散，有表无里，涣散不收。主元气离散，孕妇未足月者胎欲堕，已足月者将临盆。
（24）细脉：脉细如线，应指显然。主气血两虚、诸虚劳损、湿气下注。
（25）伏脉：重按推筋着骨始得，甚则伏而不见。主邪闭、厥证、痞塞、停痰、积滞、剧痛、水气。
（26）促脉：脉来急数而时一止，止无定数。主阳盛热实、血气痰饮、宿食停滞，亦主痛肿。阳盛而阴不和，故脉急数而时一止，凡气血、痰食、痛肿诸实热证，多见此脉。脉促无力而小，便是虚脱之象。
（27）结脉：脉来缓慢，而时一止，止无定数。主阴盛气结、气壅痰滞、积聚癥瘕。阴盛而阳不和，故脉来缓慢而时一止。脉搏正常跳动之时，忽然停止，可能有壅滞状态，多因心脏瓣膜障碍，血液逆流，故脉搏停止，但顷刻间即能恢复，每于大惊恐惧之时多见之。久病衰弱者，亦有此现象。若无故发现结脉，是心脏瓣膜闭锁不全所致。
（28）代脉：脉来动而中止，不能自还，良久复动，止有定数。主脏气衰微、风证、痛证、七情惊恐、跌仆损伤。代脉与结、促两脉的分别，在于止有定数。妇人妊娠亦可见代脉。
（29）疾脉：脉来急疾，一息七至八至。主阳极阴竭、元气将脱。小孩平脉较成人为数，一息七八至亦不作疾脉。
4.脉象鉴别、相兼脉和真脏脉
（1）相似脉的鉴别
类比法：在近似脉象之间采取同中求异的鉴别方法。一般常用浮、沉、迟、数、虚、实六脉为纲，对28脉加以归类比较。
对举法：在两个相反脉象之间采取对比的方法鉴别脉象。相反的两脉不仅脉象特点相反，而且其所主病证也往往是对立的。例如，浮脉，脉位浅，主表证；沉脉，脉位深，主里证。迟脉，脉率快，主热证；数脉，脉率慢，主寒证。
（2）相兼脉及其主病：在28脉中，有些是由单一脉象因素决定的单一脉，如浮、沉、迟、数、长、短、虚、实等；有些则是有两个或两个以上脉象因素决定的复合脉，如弱脉由沉、细、虚三脉合成，牢脉由沉、实、大、弦、长五脉合成等。所谓相兼脉，是指28脉中两个或两个以上脉象同时出现于同一患者的情况。因此，相兼脉肯定是复合脉，但复合脉不一定是相兼脉。相兼脉的主病，一般是组成此相兼脉各脉主病的相加。
（3）真脏脉：凡疾病危重阶段所出现的脉无胃、无神、无根者，即为真脏脉，又称败脉、绝脉、死脉。
无胃之脉：脉无冲和、流利之象，脉来急疾、艰涩。
无神之脉：节律无序，应指坚搏，脉形散乱。
无根之脉：脉来虚大无根或尺部不应指。
5.诊妇人脉与小儿脉
（1）诊妇人脉
月经脉：脉略滑数。
妊娠脉：滑数冲和，尺部尤为明显。
死胎脉：脉沉涩无力。
临产脉：尺脉紧数，中指顶节两旁脉动明显。
（2）诊小儿脉：小儿寸口狭窄，常“一指定三关”，三岁以内多以望指纹代替切脉。小儿脉率快，脉象简化为浮沉、迟数、强弱、缓急四类八脉。
6.脉诊的临床意义及脉症从舍
（1）脉诊的临床意义
①确定病位：浮脉病在表；沉脉病在里；弦脉病在肝胆。
②识别病性；洪数脉见实热证；细数脉见虚热证；迟脉见阳虚内寒证；紧脉见阴盛外寒证；滑脉见痰饮、食积。
③推测病因和病证：弦脉见痰饮、痛证、疟疾；涩、结脉见气滞血瘀；濡、缓脉见湿滞、脾虚证。
④判断病情的进退和预后：外感病脉由浮转沉提示表邪入里；久病虚证脉渐和缓有力提示正气渐复。
（2）脉症顺逆与从舍
①脉症顺逆：通过脉与症的相应与不相应来判断疾病的吉凶。
顺证：脉症相应（脉象变化与症状表现相一致）。例如风寒表实证而脉见浮紧，或里实热证脉见洪数有力为易治，预后良好。
逆证：脉症不相应（脉象变化与症状表现不一致）。例如风寒表实证，反见洪数脉为难治，预后差。
②脉症从舍：脉与症不相符时，应辨明二者的真假，以取真舍假。
舍脉从症：脉症不符时，若脉假症真，当舍脉从症。例如：脘腹胀痛拒按、便秘、舌红苔黄为胃肠热结的真实反映，脉沉而细涩为邪热阻滞气血造成的虚寒假象。
舍症从脉：脉症不符时，若症假脉真，当舍症从脉。例如：外感伤寒病，见四肢冰冷为假寒，脉见滑数有力（当有胸腹灼热、烦渴、舌红等）为真热，是诊断依据。
（二）按诊
1.按诊的方法与意义
按诊的体位：一般患者应取坐位或仰卧位。患者取坐位时，医生面对患者坐或站立，用左手扶病体，右手触摸按压某一局部。按胸腹时，患者须取仰卧位，医生在患者右侧，用右手或双手对患者胸腹某些部位进行切按。
按诊的手法：主要有触、摸、按、叩四法。触、摸、按三法的区别是指力轻重不同，所达部位浅深有别。触者，用力轻诊皮肤；摸者，稍用力达于肌层；按则为重指力诊筋骨或腹腔深部。临床操作时可综合运用，一般是先触摸、后按压，由轻而重、由浅入深、先远后近、先上后下地进行诊察。
叩击法：有直接叩击法和间接叩击法。直接叩击法是医生用手指直接触叩击患者的体表部位。间接叩击法是医生用左手掌平贴在患者的体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，以推测病变部位和程度。
2.按诊的注意事项
（1）必须根据疾病的不同部位，选择适当的体位和方法。
（2）医生举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或用冷手按诊。
（3）注意争取患者的主动配合，使患者能准确地反映病位的感觉。
（4）要边检查边注意观察患者的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。
按诊是切诊的一部分，通过按诊不仅可进一步探明疾病的部位、性质和程度，同时也使一些病证表现进一步客观化，它是对望、闻、问诊所获资料的补充和完善，为全面分析病情、判断疾病提供重要的指征和依据。因此，至今按诊仍是临床诊断疾病不可缺少的一环，应努力挖掘与提高。
3.按诊的内容
（1）按胸胁：胸胁即指前胸和侧胸部。胸内藏心、肺，胁内包括肝、胆，按胸胁除排除局部皮肤、经络、骨骼的病变外，主要是诊察心、肺、肝、胆等脏腑的病变。
按胸胁包括按胸部和按胁部。
按胸部：胸为心、肺之所居，按胸部可了解心、肺及虚里的病变情况。前胸高起，叩之清音，多为气胸；按之胸痛，叩之实音，常为饮停胸膈或痰热壅肺；青紫肿胀，疼痛拒按，多为胸部外伤。诊虚里是按胸部的重要内容，由此可测知宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶。尤其是危急病证寸口脉难凭时，诊虚里更有重要的诊断价值。虚里部动而微弱，是宗气内虚之征；虚里部动而应衣，是宗气外泄之象；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应，是心气衰绝，证属危候；孕妇胎前产后，虚里动高者为恶候；虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者为病进；虚里搏动数急时有一止，为中气不守；搏动迟弱，或久病体虚而动数，为心阳不足；胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆；虚里动高，聚而不散者，为热甚，常见于外感热邪或小儿食滞、痘疹将发之时。
按胁部：肝、胆位居右胁，其经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝、胆的疾病。胁下肿块，胁痛喜按，按之空虚无力多为肝虚；刺痛拒按多为气滞血瘀；痛处色红，痛不可按，多为肝痈（肝脓肿）；右胁肿块，凹凸不平，多为肝癌；左胁肿块，按之较硬，多为疟母。
（2）按脘腹：是通过触按胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等情况，以辨别不同脏腑、组织的病变及证之寒热虚实的诊断方法。
脘腹各部位的划分：脐上部位称大腹；上腹部位称胃脘；脐下部位称小腹；小腹两侧称少腹。
按脘部：按脘部主要诊察胃腑的病证。脘部按之硬满疼痛，多属邪聚胃脘之实证；按之濡软无痛，多属胃腑虚弱之虚证；按之胀满、辘辘有声，多属水饮停胃之证。
按腹部：按腹部主要是诊断肝、脾、大小肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。腹部按之肌肤凉而喜温者，多属寒证；腹部按之肌肤热而喜凉者，多属热证；腹痛喜按者，多属虚证；腹痛拒按者，多属实证。腹满有虚实之别，若按之饱满充实而有弹性，有压痛者，多属实满；若按之虚软而缺乏弹性，无压痛者，多属虚满。腹部胀大如鼓者，称为臌胀。臌胀在鉴别为水臌或气臌时，主要是通过按诊。腹部肿块，若推之不移，痛有定处，为癥积，病属血分；若推之可移，痛无定处，为瘕聚，病属气分。少腹作痛，左侧按之累累有硬块，多为肠中宿粪；右侧拒按或有包块应手，多为肠痈。腹中结块，按之起伏，聚散不定，应手如蚯蚓蠕动者，多为肠中虫积。
（3）按肌肤：按肌肤指触摸某些部位的肌肤，通过肌肤的寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、疮疡等不同情况反应，来分析疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。通过触按肌肤的寒热，可以了解阴阳的盛衰、表里虚实和邪气的轻重。肌肤寒冷，体温偏低者多为阳气衰少；肌肤灼热，体温升高者多为阳盛实热；肌肤温热，汗出如油，脉躁疾无力者多为亡阴之征；肌肤厥冷，冷汗淋漓，脉微欲绝者多为亡阳之征；身灼热而肢厥冷者多属阳盛格阴之真热假寒证；外感病，汗出热退身凉多为表邪已解；皮肤无汗而灼热者多为热甚；身热初按热甚、久按热反轻者为热在表，久按其热反甚为热在里；皮肤不热，红肿不显，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛，多为阳证。
（4）按疼痛：通过触摸肌肤疼痛的程度，可辨疾病的虚实。一般来说，肌肤濡软、按之痛减为虚证，硬痛拒按者为实证；轻按即疼痛者病在表浅，重按方痛者病在深部。
（5）按肿胀：重手按压肌肤的肿胀程度，可辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。触按疮疡局部的凉热、软硬，可辨证之阴阳寒热。疮疡肿而坚硬不热者，属寒证；肿而灼热压痛者，属热证；根盘平塌漫肿者，属虚证；根盘收束隆起者，属实证；患处坚硬，多为无脓；边硬顶软，多为有脓。此外，自《内经》以来就有“按尺肤”的记载，根据其缓急、滑涩、寒热的情况，来判断疾病的性质。
（6）按腧穴：是通过按压某些特定穴位的变化和反应，来判断内脏的病变。
心病：巨阙、膻中、大陵。
肺病：中府、肺俞、太渊。
肝病：期门、肝俞、太冲。
脾病：章门、脾俞、太白。
肾病：气海、太溪。